Điều trị tăng huyết áp: thuốc 'cũ' hay thuốc 'mới' ?

Từ lâu y giới đã biết tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quị và tai biến động mạch vành (ĐMV). Một phân tích gộp số liệu của 9 nghiên cứu quan sát tiền cứu (tổng cộng 420.000 bệnh nhân được theo dõi trung bình 10 năm) cho thấy ứng với một mức chênh lệch kéo dài của huyết áp tâm trương là 5 – 6 mm Hg, nguy cơ đột quị giảm 35 – 40% và nguy cơ tai biến ĐMV giảm 20 – 25% (1). Trong số những thuốc đầu tiên...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị tăng huyết áp: thuốc “cũ” hay thuốc “mới” ? Điều trị tăng huyết áp: thuốc “cũ” hay thuốc “mới” ?MỞ ĐẦUTừ lâu y giới đã biết tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quị vàtai biến động mạch vành (ĐMV). Một phân tích gộp số liệu của 9 nghiên cứu quansát tiền cứu (tổng cộng 420.000 bệnh nhân được theo dõi trung bình 10 năm) chothấy ứng với một mức chênh lệch kéo dài của huyết áp tâm trương là 5 – 6 mmHg, nguy cơ đột quị giảm 35 – 40% và nguy cơ tai biến ĐMV giảm 20 – 25% (1).Trong số những thuốc đầu tiên được dùng để điều trị tăng huyết áp có 2 nhómthuốc chẹn thụ thể bêta và lợi tiểu là những thuốc hiện nay vẫn còn được dùng.Nhiều thử nghiệm lâm sàng trong thập niên 1980 cho thấy 2 nhóm thuốc n ày giảmnguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng ở người bệnh tăng huyết áp, tuy nhiên đa sốcác thử nghiệm lâm sàng này có qui mô tương đối nhỏ. Năm 1990 Collins và CSthực hiện một phân tích gộp số liệu của 14 thử nghiệm lâm s àng phân nhóm ngẫunhiên nhằm đánh giá lợi ích của thuốc hạ huyết áp (lợi tiểu và/hoặc chẹn bêta) sovới placebo ở người bệnh tăng huyết áp. Tổng cộng có 37.000 bệnh nhân đượctheo dõi trung bình 5 năm. Kết quả phân tích gộp cho thấy khi hạ huyết áp tâmtrương 5 – 6 mm Hg nguy cơ đột quị giảm 42% và nguy cơ tai biến ĐMV giảm14% (2). Như vậy, nếu so sánh kết quả của thử nghiệm lâm sàng với kết quả củanghiên cứu quan sát ta có thể thấy là điều trị tăng huyết áp bằng thuốc lợi tiểuvà/hoặc chẹn bêta giảm nguy cơ đột quị gần đúng như dự đoán nhưng lại giảmnguy cơ tai biến ĐMV thấp hơn khá nhiều so với dự đoán (14% so với 20 – 25%).Để giải thích vì sao điều trị tăng huyết áp bằng thuốc lợi tiểu và chẹn bêta khônggiảm nguy cơ tai biến ĐMV như dự đoán, một số tác giả đưa ra giả thuyết là cácthuốc này tuy hạ huyết áp nhưng lại có những tác dụng phụ làm giảm đi lợi íchcủa việc hạ huyết áp như gây rối loạn chuyển hóa lipid v à đề kháng insulin (lànhững yếu tố thúc đẩy xơ vữa động mạch) và hạ K, Mg/máu (là những yếu tố thúcđẩy các rối loạn nhịp nguy hiểm) (3). Về sau này xuất hiện nhiều nhóm thuốcđiều trị tăng huyết áp mới như thuốc chẹn canxi, thuốc ức chế men chuyển v àgần đây nhất là thuốc chẹn thụ thể angiotensin II. Một câu hỏi được nhiều nhàchuyên môn đặt ra là liệu các thuốc hạ huyết áp “mới” (chẹn canxi, ức chế menchuyển, chẹn thụ thể angiotensin II) có hiệu quả giảm c ác biến cố tim mạch, đặcbiệt là tai biến ĐMV, cao hơn các thuốc hạ huyết áp “cũ” (chẹn bêta, lợi tiểu) haykhông ?NHỮNG NGHIÊN CỨU ĐẦU TIÊN SO SÁNH THUỐC “MỚI” VỚI THUỐC“CŨ”Nghiên cứu đầu tiên so sánh một thuốc “mới” với chẹn bêta/lợi tiểu trong điều trịtăng huyết áp là nghiên cứu CAPPP (Captopril Prevention Project) (4). CAPPP làmột thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 10985 bệnh nhân tăng huyếtáp (tâm trương ≥ 100 mm Hg) có tuổi trung bình 52,5. Bệnh nhân được phân ngẫunhiên cho dùng captopril hoặc thuốc chẹn bêta (atenolol, metoprolol) ± lợi tiểu(hydrochlorothiazide, bendrofluazide) và theo dõi trung bình 6,1 n ăm. Tiêu chíđánh giá (TCĐG) chính là phối hợp các biến cố nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quịvà chết do nguyên nhân tim mạch. Kết quả CAPPP cho thấy tần suất các biến cốthuộc TCĐG chính của 2 nhóm captopril và chẹn bêta/lợi tiểu tương đương, tuynhiên tần suất biến cố đột quị xét riêng của nhóm captopril cao hơn có ý nghĩa (p= 0,044) so với nhóm chẹn bêta/lợi tiểu. Có một điểm đáng lưu ý trong CAPPP làmặc dù bệnh nhân đã được phân nhóm ngẫu nhiên, vì một nguyên nhân không rõnào đó huyết áp tâm thu khởi điểm của nhóm captopril cao hơn có ý nghĩa so vớihuyết áp tâm thu khởi điểm của nhóm chẹn b êta/lợi tiểu. Các tác giả CAPPP giảithích sự khác biệt giữa 2 nhóm về tần suất đột quị chính là do huyết áp tâm thukhởi điểm của nhóm captopril cao hơn (4).Không lâu sau khi công bố kết quả của nghiên cứu CAPPP, nhóm tác giả ThụyĐiển đứng đầu là Lennart Hansson và Lars Lindholm lại công bố tiếp một nghiêncứu so sánh thuốc “mới” với thuốc “cũ” trong điều trị tăng huyết áp : đó l à nghiêncứu STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) (5). Tham giaSTOP-2 có 6614 bệnh nhân tăng huyết áp (tâm thu ≥ 180 mm Hg và/hoặc tâmtrương ≥ 105 mm Hg) tuổi từ 70 đến 84. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên chodùng thuốc “cũ” (chẹn bêta atenolol, metoprolol, pindolol hoặc lợi tiểuhydrochlorothiazide + amiloride) hoặc thuốc “mới” (ức chế men chuyển enalapril,lisinopril hoặc chẹn canxi felodipine, isradipine). TCĐG chính là chết do nguyênnhân tim mạch nói chung (do đột quị, NMCT hoặc bệnh tim mạch khác). Thờigian theo dõi trung bình là 4 năm. Kết quả STOP-2 cho thấy thuốc “cũ” và thuốc“mới” có hiệu quả kiểm soát huyết áp t ương đương và tần suất chết do nguyênnhân tim mạch của 2 nhóm thuốc “cũ” và thuốc “mới” là bằng nhau (bằng19,8/1000 bệnh nhân-năm) (5).Trong năm 2000 có 2 thử nghiệm lâm sàng so sánh thuốc chẹn canxi với thuốc“c ...