Điều trị tiêu chảy trẻ em do shigella

Theo hướng dẫn của WHO (2005) và Bộ Y tế Việt Nam (2009), điều trị tiêu chảy do Shigella “phải bao gồm việc dùng kháng sinh – bù nước và chất điện giải – dinh dưỡng”. WHO còn nhấn mạnh thêm: “Tất cả các đợt tiêu chảy có máu trong phân đều phải dùng kháng sinh”.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị tiêu chảy trẻ em do shigella Điều trị tiêu chảy trẻ em do shigellaTheo hướng dẫn của WHO (2005) và Bộ Y tế Việt Nam (2009), điều trịtiêu chảy do Shigella “phải bao gồm việc dùng kháng sinh – bù nước vàchất điện giải – dinh dưỡng”. WHO còn nhấn mạnh thêm: “Tất cả cácđợt tiêu chảy có máu trong phân đều phải dùng kháng sinh”. Hiện nay,tại nhà và tại y tế tuyến dưới mới chú ý nhiều đến việc bù nước chấtđiện giải trong cấp cứu mà chưa coi trọng đúng mức việc dùng khángsinh.Trực khuẩn gây tiêu chảy trẻ em ở các nước nhiệt đới chủ yếu là shigella với4 loài dysenteria, flexneri, boydii, sonnei. Biểu hiện bệnh của các loài khácnhau, song có điểm chung là gây viêm ở toàn bộ ruột già và phần cuối ruộtnon, niêm mạc ruột bị phù, sung huyết, phủ một lớp tơ huyết, phân thườngcó máu, chất nhờn. Trước đây, chủng gây bệnh chủ yếu là S. dysenteriae vớibiểu hiện nặng (sốt cao, đi ngoài nhiều lần, suy sụp nhanh), tỷ lệ tử vongcao. Từ năm 1920 về sau này thì giảm hẳn, chủng gây bệnh chủ yếu lại là S.flexneri, S. sonnei biểu hiện nhẹ, tỷ lệ tử vong thấp hơn.Tại châu Á, hàng năm có 91 vụ dịch lớn với 414.000 trẻ tử vong (WHO -2005). Ở nước ta, theo tổng hợp báo cáo từ các địa phương về Bộ Y tế, tỷ lệmắc hàng năm khoảng 54 – 70 trường hợp/100.000 dân. Theo một nghiêncứu tại Hà Nội thì tiêu chảy do Shigella vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong cáctiêu chảy nhiễm khuẩn ở trẻ em. Bù mất nước bằng đường tĩnh mạch tại sơ sở y tếCác thuốc cổ điển và vấn đề kháng thuốcTheo nghiên cứu 15 năm qua (1996 - 2009) trên 297 chủng phân lập ở bệnhnhi nhiễm Shigella tại BV. Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM và các bệnh viện tỉnhphụ cận, tỷ lệ kháng sinh bị kháng không ngừng tăng lên trên các thuốc cổđiển trước dây từng dùng điều trị tiêu chảy do shigella.Cotrimoxazol và tetracyclin: tỷ lệ bị kháng trong giai đoạn 1995 – 2009 ởmức khá ổn định là 95%, có nghĩa là hầu như vô hiệu với mọi trường hợpnhiễm shigella. Thêm vào đó, với trẻ em: dùng cotrimoxazol có trở ngại: độccho thận, nhẹ nhất là bí tiểu (cần uống với nhiều nước); trimethoprim gâythiếu acid folic, dẫn đến thiếu máu (không dùng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi,trẻ có nguy cơ thiếu máu, suy dinh dưỡng). Dùng tetracyclin sẽ gây hỏngmen răng. Do đó WHO và Bộ Y tế khuyến nghị không nên dùng.Acid nalixidic: tỷ lệ kháng giai đoạn 1995 - 1996 mới chỉ 8%, giai đoạn2000 - 2002 lên tới 28%, đến giai doạn 2006 - 2009 đã tăng lên 68% (cónghĩa là chỉ còn hiệu lực rất nhỏ khoảng 32% trong trường hợp nhiễmshigella). Ngoài ra, nalidixic gây tích lũy khi suy gan thận, thiếu G6PD; gâytán huyết khi thiếu G6PD; gây tăng áp lực nội sọ (hay xảy ra ở trẻ em); gâynhức đầu tiêu chảy buồn nôn, mắt nhìn mờ không chuẩn, làm cho da có phảnứng ngộ độc với ánh sáng khi có mụn nước; có thể gây tác dụng phụ trênthần kinh (ảo giác, lú lẫn), sốc phản vệ, hiếm khi gây giảm bạch cầu tiểu cầuphù mạch, đau khớp (nhưng hiếm hơn). Chưa có bằng chứng nalidixic gâyhại khớp sụn ở các khớp chịu lực ở người (dù có bằng chứng ở động vật cònnon). Nalidixic làm tăng nồng độ máu của theophylin, warfarin, cyclosporingây độc. Các ion sắt (II), kẽm làm giảm hiệu lực của nalidixic. Vì những lýdo trên, WHO và Bộ Y tế Việt Nam không còn khuyến cáo dùng acidnalidixic trong tiêu chảy do shigella, tuy rằng nó là quinolon thế hệ đầu cóphổ kháng khuẩn rộng do ức chế enzym DNA - gyrase của vi khuẩn nhạycảm với shigella (đặc biệt là S. bonei); trước năm 1996 từng dùng trong cáctrường hợp cotrimazol không đáp ứng.Ampicilin và chloramphenicol: trong giai đoạn 1995 - 1996, tỷ lệ bị khángthuốc của ampicilin là 75%, của chloramphenicol là 66%; giai đoạn 2006 -2009 giảm xuống chỉ còn lần lượt là 48% và 33%. Tuy nhiên, hai kháng sinhnày không nhạy cảm tốt với shigella, chloramphenicol lại gây độc cho trẻ(suy tủy, thiếu máu) nên WHO, Bộ Y tế Việt Nam không đưa vào danh sáchthuốc điều trị tiêu chảy do shigella.Trên thế giới, shigella có mức kháng thuốc cao, từng xuất hiện chủng đakháng ở Hồng Kông, từng gây ra vụ dịch shigella dysenteriae đa khángthuốc ở Nhật (1959). Trực khuẩn shigella trong niêm mạc ruộtCác thuốc theo hướng dẫn WHO và Bộ Y tếHướng dẫn của WHO: Tổng quan phân tích trên 686 các nghiên cứu (từ1/1/1990 đến 30/1/2009) dùng cyprofloxacin, ceftriaxon, pivmecillnam điềutrị nhiễm shigella cho thấy: thất bại lâm sàng (không cải thiện hay diễn biếnxấu hơn với phân nhầy nhớt lẫn máu, mót rặn và/hoặc có sốt) là 0,1%; thấtbại vi khuẩn học (sau khi kết thúc liệu trình vẫn không sạch khuẩn) là 0%;tái phát vi khuẩn học (xuất hiện lại vi khuẩn sau khi đã làm sạch) là 0%;tổng cộng thất bại < 1%, như vậy mức thành công là > 99%. Từ đó, WHOkhuyến nghị dùng các thuốc này trong nhiễm shigella, trong đócyprofloxacin xếp hàng đầu, hai thuốc còn lại xếp hàng thứ hai. Liều khuyếncáo: cyprofloxacin uống mỗi lần 15mg/kg mỗi ngày 2 lần, trong 3 ngày.Pivmecillnam uống mỗi lần 20mg/kg, mỗi ngày 4 lần trong 3 ngày.C ...