ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Để điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp(AKI) cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và bệnh căn bản gây tổn thương thận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận. Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạn tính. Hiện nay một số tác giả dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho suy...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤPĐại cươngĐể điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp(AKI) cầnchẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác đ ịnh nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhângây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và b ệnh căn bản gây tổnthương th ận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận. Đa số tổn th ương thận cấpphục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạntính. Hiện nay một số tác giả dùng thu ật ngữ tổn thương th ận cấp thay cho suythận cấp.Người ta phân tổn thương thận cấp làm 5 giai đoạn dựa theo tiêu chuẩn RIFLE  n guy cơ Risk  tổn thương thận Injury  suy th ận Failure  m ất chức năng thận Loss  bệnh thận giai đoạn cuối ERSDDựa vào độ lọc cầu thận và th ể tích nước tiểu Creatinin máu x 1.5; độ lọc cầu Thể tích nước tiểu< 0.5ml/kg/h xRISK thận giảm >25% 6h Creatinin máu x 2 ; độ lọc cầu thận Thể tích nước tiểu50% 12h Creatinin máu x 3; độ lọc cầu thận Thiểu niệu thể tích nước tiểuFAILURE giảm>75% hay creatinin máu < 0.3ml/kg/h x 24h hay vô niệu ≥4mg/dl 12h Mất chức năng thận> 4 tuần,( ARF)LOSS Bệnh thận giai đoạn cuốiERSDNGUYÊN TẮC XỬ TRÍ- Nhanh chóng loại bỏ ngay nguyên nhân gâ y tổn thương thận cấp( trước thận,sau th ận, tại thận như thuốc, ngừng sử dụng thuốc độc thận hoăc gây dị ứng).- Cố gắng phục hồi lượng nước tiểu. Duy trì thể tích dịch bình thư ờng cũng nhưcung cấp oxy tới các mô thật tốt bằng cách hồi sức tích cực. Nguyên nhân làtrước thận và sau thận thường phục hồi khi bồi ho àn đầy đủ nước điện giải vàgiải quyết bế tắc.- Điều trị bảo tồn: cân bằng nước điện giải, đảm bảo dinh dưởng hợp lý, điềuchỉnh liều thuốc điều trị, th ận trọng tránh dùng thuốc độc thận, theo dõi chặtchẽ bệnh nhân ngăn ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng.- Điều trị phù hợp với từng giai đoạn của bệnh. Điều trị thay thế thận đúng thờiđiểm kịp thời.- Điều trị các tổn thương kết hợp.XỬ TRÍ CỤ THỂ 1. Tổn thương th ận cấp nguyên nhân trước thận - Mục tiêu : điều trị nguyên nhân , duy trì thể tích tuần hoàn, đ ảm bảo tưới máu thận tốt. + Thiếu nư ớc bù nước + Thiếu máu bù máu + Choáng chống choáng + Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ tăng lượng n ước tiểu + Giaỉ thoát tắc nghẽn ống thận- Khi có dấu hiệu mất nước, mất máu gây giảm thể tích tuần ho àn cần phảicung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn, đ ảm bảo tưới máu thận đầy đủ( truyềntĩnh mạch NaCl 0.9%, dung dịch keo, plasma, albumin, máu).- Catheter tĩnh mạch trung tâm nên được đặt( trừ trường hợp bệnh nhân cóbệnh tim, phổi) hướng dẫn bù dịch.- Nếu bệnh nhân không thiếu dịch, phù, nguyên nhân trước thận gây tăngurê máu có 3 tình huống: + Suy tim: trư ờng hợp này nên dùng lợi tiểu kết hợp digitalis có thể làmgia tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu thận . Ứ c chế men chuyển,nitrate cũng cải thiện chức năng của tim. + Bệnh gan: xơ gan có phù, báng bụng nên hạn chế muối, mước nhập, lợitiểu kháng aldosteron (spironolactone 50-100mg/ ngày), kết hợp lợi tiểufurosemide 80-160mg/ ngày, gia tăng thể tích nội mạch, cải thiện nước tiểu. + Hội chứng thận hư: kèm theo tình trạng tiểu đạm nghiêm trọng là sựgiảm Albumin máu, điều trị ức chế miễn dịch tùy theo thể hội chứng thậnhư.2. Tổn thương thận cấp nguyên nhân sau th ận: phần lớn trường hợp can thiệp ngoại khoa cần thiết- Loại bỏ tắc nghẽn( phối hợp điều trị triệu chứng), nếu có cầu bàng quangcần đặt sonde tiểu và tìm nguyên nhân gây b ế tắc đường niệu thấp( bàngquang, tiền liệt tuyến, niệu đạo), xem xét chỉ định ngoại khoa. ; Nếu có tắcđường niệu cao( niệu quản, bể thận), nếu do sỏi, u có thể phẩu thuật lấy sỏihay tán sỏi khi có chỉ định, hay hẹp tắc nghẽn niệu quản có thể đặt sondedẫn lưu niệu quản, mục đích giải áp tắc nghẽn.- Sau khi nguyên nhân bế tắc đã được giải quyết, b ệnh nhân sẽ tiểu nhiều ,chú ý bù nư ớc điện giải.3. Tổn thương th ận cấp nguyên nhân tại thận( hoại tử ống thận cấp)- Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệuchứng.- Tránh thuốc gây độc trên thận( thuốc cản quang nên chú ý khi sử dụng,thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, thuốc kháng viêm non -steroidkhông nên cho).- Tổn thương thận cấp không thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt hơn. Một sốtrường hợp có thể gây lợi niệu bằng thuốc.- Trường hợp dùng lợi tiểu: chủ yếu là nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều500- 1000mg/24h, cơ chế tác dụng chủ yếu qua prostaglandins tại chổ, ứcchế hoat đông bơm Na+- K+, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy ở tế b ào ốngthận, nhờ đó tiết kiệm được năng lượng, ...