ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Việc xác định tác nhân gây bệnh có khó khăn và kết quả cũng thay đổi tùy thuộc vào phương pháp, vùng địa lý và mức độ nặng của bệnh. 30 – 50% không tìm thấy tác nhân gây bệnh. Tuy vậy, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy S. pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất (20 -75%).
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNGI-NHẮC LẠI VỀ LÂM SÀNG:1-Tác nhân gây bệnh: Việc xác định tác nhân gây bệnh có khó khăn và kết quả cũng thay đổi tùythuộc vào phương pháp, vùng địa lý và mức độ nặng của bệnh. 30 – 50% khôngtìm thấy tác nhân gây bệnh. Tuy vậy, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy S.pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất (20 -75%).  Các tác nhân gây viêm phổi không điển hình thường gặp là M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp. Virus gồm influenza A và B cũng thường gặp.  Haemophilus influenza và Moraxella catarrhalis thường kết hợp với đợt kịch phát COPD và nhiễm S.aureus thường xẩy ra sau cúm.  Virus hợp bào hô hấp thường gặp ở trẻ < 2 tuổi.  Nghiện rượu, đái tháo đường, suy tim thường bị nhiễm bởi các tác nhân Staphylococcus, yếm khí và vi khuẩn gram âm.2-Các yếu tố nguy cơ:  Tuổi: > 65 hay < 5 tuổi.  Bệnh đái tháo đường.  Bệnh mạn tính (bệnh thận, phổi).  Nghiện rượu.  Nguy cơ hít (như động kinh).  Mới nhiễm siêu vi.  Suy dinh dưỡng.  Suy giảm miễn dịch.  Thông khí cơ học.  Sau phẫu thuật.3-Chẩn đoán: Chẩn đoán dựa trên lâm sàng + Xquang phổi. Bệnh sử và khám thực thểkhông đủ chính xác để chẩn đoán viêm phổi. Mặt khác, các tác nhân không điểnhình thường không cho bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng.Mục đích chẩn đoán:  Xác định viêm phổi.  Đánh giá mức độ nặng.  Xác định các biến chứng.4-Đánh giá độ nặng:a-Các bệnh nhân có các dấu hiệu sau th ường tăng nguy cơ tử vong, nên cần điềutrị và theo dõi tại khoa ICU:  Lâm sàng:  Tuổi > 60.  Tần số hô hấp> 30 lần/ phút.  Huyết áp tâm trương < 60mmHg.  Rung nhĩ mới xuất hiện.  Lú lẫn.  Tổn thương nhiều thùy.  Có các bệnh cơ bản nặng đi kèm.  Cận lâm sàng:  Ure: >7mmol/L.  Albumin 7mmol/L.  R: tần số hô hấp > 30 lần/ phút.  B: huyết áp tâm thu 65 tuổi.c-PSI – Pneumonia Severity Index:Dựa trên 20 biến số chia thành 5 nhóm nguy cơ.II-ĐIỀU TRỊ:A-Điều trị nâng đỡ: 1. Thở oxy để duy trì SaO2 > 90%. 2. Điều chỉnh các rối loạn nước – điện giải, nếu cần dùng vận mạch để giữ huyết áp trung bình > 65mmHg và thể tích nước tiểu 0,5 – 1ml/kg/phút. 3. Thông khí hỗ trợ : không xâm lấn hay thông khí cơ học.Các chỉ định thông khí cơ học:  Giảm oxy máu dai dẳng dù đã cho thở oxy tối đa.  Tăng dần PaCO2 .  Nhiễm toan máu nặng pH < 7,2.  Sốc.  Rối loạn tri giác.B-Chọn lựa Kháng sinh bước đầu: Tùy thuộc vào nhận định lâm sàng vì chưa có kết quả vi trùng học. Khángsinh nên dùng bắt đầu không quá 4 giờ sau khi đ ã chẩn đoán viêm phổi. Các khángsinh có thể chọn lựa bước đầu (ATS, BTS) là:1-Bệnh nhân điều trị ngoại trú:  Đơn trị liệu với: amoxicillin 0,5 – 1g x 3 lần/ ngày hay dùng một thuốc nhóm macrolide (clarithromycin 0,5g x 2 lần/ ngày).  Các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc (mới dùng kháng sinh gần đây, có các bệnh đi kèm, nghiện rượu hay giảm miễn dịch): nên dùng 1 thuốc nhóm beta-lactam phối hợp với 1 thuốc nhóm macrolide hoặc đơn trị liệu với một thuốc nhóm fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin).2-Bệnh nhân nhập viện: Điều trị kháng sinh phải phủ cả S.pneumoniae và các tác nhân không điểnhình.  Nếu bệnh không nặng: phối hợp ampicillin với 1 macrolide (uống hay IV).  Trường hợp bệnh nặng: BTS khuyên dùng thuốc co-amoxiclav hay một cephalosporin thế hệ 2 hay 3 (như cefuroxim) phối hợp với macrolide (như clarithromycin). Theo ATS: dùng một beta lactam (như ceftriaxone) phối hợp với macrolide (như clarithromycin) hay một thuốc nhóm fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin).C-Chọn lựa kháng sinh khi biết tác nhân gây bệnh:Tác nhân Chọn lựa Thay thếS. pneumoniae Amoxicillin hay benzylpenicillin Macrolide, cephalosporinChlamydia Clarithromycin. Fluoroquinolone.pneumoniaeMycoplasma Erythromycin. Tetracycline.pneumoniaeHaemophilus Co-amoxiclav Cephalosporin,influenzae fluoroquinolone.Legionella spp. Clarithromycin. Fluoroquinolone.Chlamydia psittaci Tetracycline. Macrolide.S.aureus Flucloxacillin. Teicoplanin, linezolidS.aureus kháng Vancomycin. Teicoplanin, linezolidmethicillinPseu ...