Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và các kỹ thuật lấy mạch ghép

Động mạch quay được Carpentier và cộng sự sử dụng làm mạch ghép tự do trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành đầu tiên vào năm 1973 tại bệnh viện Broussais-Paris, Pháp. Khi đó, động mạch quay được sử dụng như là một mạch ghép tự do để thay thế cho tĩnh mạch hiển lớn ở những trường hợp tĩnh mạch hiển không thể dùng được. Tuy nhiên do kỹ thuật lấy chưa hoàn chỉnh, chưa có thuốc chống co thắt động mạch và kết quả chụp mạch máu kiểm tra sau mổ sớm cho thấy tỷ lệ còn thông...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và các kỹ thuật lấy mạch ghép Động mạch quay: Giải phẫu ứng dụng và các kỹ thuật lấy mạch ghép I. Mở đầu Động mạch quay được Carpentier và cộng sự sử dụng làm mạch ghéptự do trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành đầu tiên vào năm 1973 tại bệnhviện Broussais-Paris, Pháp. Khi đó, động mạch quay được sử dụng như làmột mạch ghép tự do để thay thế cho tĩnh mạch hiển lớn ở những trường hợptĩnh mạch hiển không thể dùng được. Tuy nhiên do kỹ thuật lấy chưa hoànchỉnh, chưa có thuốc chống co thắt động mạch và kết quả chụp mạch máukiểm tra sau mổ sớm cho thấy tỷ lệ còn thông không cao nên động mạchquay không còn được sử dụng. Nguyên nhân chính là do động mạch quay dễbị co thắt trong và sau mổ dẫn đến tắc hoặc hẹp cầu nối sớm. Mãi đến năm1992, từ kết quả chụp mạch trên các bệnh nhân đã mổ 15 năm trước chothấy các cầu nối bằng động mạch quay vẫn còn thông tốt, C.Acar đã cải tiếnkỹ thuật lấy mạch ghép đồng thời sử dụng diltiazem trong và sau mổ, tác giảđã nghiên cứu việc tái sử dụng động mạch quay cho một kết quả rất tốt: tỷ lệcầu nối còn thông sau mổ 2 tuần là 100%. Sau đó rất nhiều nghiên cứu đãchứng minh ưu thế của động mạch quay so với tĩnh mạch hiển về lâu dài dẫnđến việc sử dụng trở lại động mạch quay như là một mạch ghép tự do đơnhoặc phức hợp mạch ghép trong phẫu thuật bắc cầu chủ-vành. II. Giải phẫu học ứng dụng Để tránh các thương tổn cho các cấu trúc lân cận nhằm làm giảm tốiđa các biến chứng do lấy ĐM quay cần nghiên cứu cẩn thận các mốc giảiphẫu cũng như các cơ phận liên đới cần bảo tồn [1], [2], [20]. 2.1: Vùng cẳng tay trước: Khi rạch da vùng 1/3 trên cẳng tay cần lưuý mạng M tĩnh mạch nông : tĩnh mạch đầu phía ngoài, tĩnh mạch nền phíatrong và ở giữa là tĩnh mạch giữa. Bảo tồn hệ tĩnh mạch này làm giảm sưngphù bàn tay và cẳng tay sau mổ. Ngoài tĩnh mạch nông,còn có thần kinh bìcẳng tay trong ở phía trong và thần kinh cơ bì ở phía ngoài (hình 1). Hai dâythần kinh này chi phối cảm giác cho phần lớn mặt trong và ngoài cẳng taynên cần bảo tồn để tránh dị cảm sau mổ. 2.2: ĐM quay: phát xuất từ ĐM cánh tay, bắt đầu từ khoảng 3 cmdưới nếp khuỷu và hướng về phía ngoài cẳng tay (hình 1). So với ĐM trụ,ĐM quay ở nông hơn. Phía trước và phía ngoài ĐM quay bị che phủ bởi cơcánh tay quay, cơ tùy hành của ĐM quay. Phía trong ở 1/3 trên ĐM quayliên hệ với cơ sấp tròn và ở 2/3 dưới là cơ gấp cổ tay quay. Ngay phía sauĐM là các cơ bọc mặt trước xương quay. Ở 1/3 dưới, ĐM tựa vào mặt trướcđầu dưới xương quay. Sau đó, ĐM quay đi vòng ra phía sau để vào bàn tayqua hõm lào. ĐM quay tận cùng ở gan tay và tạo thành cung gan tay sâu.ĐM quay cho các nhánh sau: - ĐM quặt ngược quay - Nhánh gan cổ tay - Nhánh gan tay nông - Nhánh mu cổ tay. - ĐM ngón cái chính. 2.3 Nhánh nông thần kinh quay: là một trong hai nhánh tận của thầnkinh quay. Sau khi đi qua bao khớp khuỷu, thần kinh đi xuống phía sau cơcánh tay quay (trong bao cơ) phía trước cơ duỗi cổ tay quay dài rồi đi ra saugiữa hai cơ này và ra dưới da ở khoảng 3cm trên mỏm trâm xương quay đểchi phối cảm giác cho nửa ngoài mu tay. Thần kinh này đi cùng ĐM (phíangoài) ở 1/3 giữa cẳng tay. Hình 1: nguyên ủy và đường đi của ĐM quay ( Atlas giải phẫungười, F Netter 1999) Như vậy, trong thực hành có thể chia cẳng tay làm 3 vùng: gần, giữavà xa (hình 2). Điểm mốc rạch da ở đầu gần tương ứng với bờ ngoài cơ cánhtay quay cách rãnh khuỷu khoảng 2-3 cm. Không cần rạch da lên cao hơn vì94,3% nguyên ủy của ĐM quay và trụ ở người Việt Nam ở 3 cm dưới nếpkhuỷu (theo sách Bài giảng giải phẫu học). Điểm mốc rạch da ở đầu xatương ứng với bờ ngoài gân gấp cổ tay quay cách nếp cổ tay khoảng 1,5-2cm (nơi thường bắt mạch quay). Đường rạch da sẽ hơi cong theo bờ ngoàicủa cơ cánh tay quay ở đoạn gần và có thể bắt đầu rạch da ở đoạn xa trước.Với đường rạch da này đủ rộng để bóc tách ĐM quay và bảo tồn được tĩnhmạch đầu, tĩnh mạch nền và thần kinh cơ bì. Thần kinh bì cẳng tay trongnằm ngay trên bao cơ cánh tay quay và cơ gấp cổ tay quay sát ngay đưới lớpmô dưới da ở vùng cẳng tay giữa nên rất dễ phạm phải (hình 2). Hình 2: các vùng giải phẫu cẳng tay [18] Ngoài các nhánh lớn, ĐM quay còn có rất nhiều nhánh bên đi vào cáccơ. Theo Strauch [18], số nhánh bên trung bình ở ½ đoạn gần là 4,2 (từ 0đến 10 nhánh) và ở nửa xa còn lại số nhánh trung bình là 9,6 (từ 4 đến 14) .Để bảo đảm tưới đủ máu cho vùng khuỷu và bàn tay, hai nhánh quặt ngượcquay và gan tay nông cần phải bảo tồn do đó chỉ cần bóc tách thấy được hainhánh này là đủ. III. Kỹ thuật lấy mạch ghép 3.1 Chọn lựa đối tượng: tay không thuận, không bị bệnh mạch máungoại biên hoặc có tiền sử chấn thương mạch máu chi trên, tuổi £ 70, khôngmắc bệnh mạch máu dạng tự miễn (collagen vascular disease). Chống chỉ định: mạch quay có kích thước nhỏ < 2mm, bị hẹp hoặc cónhiều mảng vôi hóa (echo), test Allen(+), suy thận nặng, tiểu đường khókiểm soát, có bệnh mạch máu ngoại biên, bất thường bẩm sinh hệ mạchquay-trụ. 3.2 Các test động mạch quay: nhằm loại trừ các trường hợp thiếumáu bàn tay do động mạch trụ và cung gan tay không cung cấp đủ máu saukhi đã lấy động mạch quay. - Test Allen: Edgar Van Nuys Allen đã trình bày một kỹ thuật khôngxâm lấn để đánh giá sự tưới máu bàn tay vào năm 1929 [3]. Kỹ thuật nguyên thủy như sau: Bàn tay được nâng lên và bệnh nhânđược yêu cầu nắm chặt các ngón tay trong 30 giây.Ngay sau đó cả độngmạch trụ và quay cùng lúc được đè chặt (không còn lưu thông máu). Lúcnày bàn tay được mở ra, lòng bàn tay sẽ trắng bệch, các vùng móng taychuyển màu xanh tái. Kế tiếp,áp lực đè trên động mạch trụ được thả lỏng.Nếu bàn tay trở lại màu sắc hồng bình thường £ 7 giây: test âm tính. Nếubàn tay không trở lại màu sắc hồng bình thường sau 7-10 giây: ...