GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP MÃN

Gây mê và phẫu thuật thường gây rối loạn hô hấp trong và sau mổ, ngay cả ở những bệnh nhân vốn không có bệnh lý phổi trước đó. - Vì vậy, tình hình sẽ nghiêm trọng hơn đối với các trường hợp sẵn có suy hô hấp mãn. - Tỷ lệ tử vong do biến chứng hô hấp sau mổ chiếm từ 13 đến 25%. - Ở những BN bệnh phế quản phổi mãn tắc nghẽn (PQPMTN) biến chứng thường xảy ra nhất.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP MÃN GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP MÃN I. MỞ ĐẦU: - Gây mê và phẫu thuật thường gây rối loạn hô hấp trong và sau mổ, ngay cả ở những bệnh nhân vốn không có bệnh lý phổi trước đó. - Vì vậy, tình hình sẽ nghiêm trọng hơn đối với các trường hợp sẵn có suy hô hấp mãn. - Tỷ lệ tử vong do biến chứng hô hấp sau mổ chiếm từ 13 đến 25%. - Ở những BN bệnh phế quản phổi mãn tắc nghẽn (PQPMTN) biến chứng thường xảy ra nhất. II. SINH BỆNH LÝ: II.1. Trong khi mổ: Gây mê gây tác động đến bộ máy hô hấp bởi nhiều yếu tố: II.1.1. Những thay đổi về cơ chế hô hấp, ngay từ lúc khởi mê: - Giảm dung tích tồn dư chức năng (TDCN) bởi: + Độ giãn nỡ của lồng ngực giảm. + Đổ giãn nỡ của phổi giảm. 49 - Khi TDCN giảm thì sức cản của phế quản tăng, nhất là ở bệnh nhân VPQMTN. II.1.2. Thay đ ổi do kiểu thông khí: 1.1.1. Khi thở tự nhiên: Tác dụng tăng khoảng chết ở bệnh nhân VPQMTN. Thở tự nhiên trong trường hợp gây mê bằng Halothane cũng thấy có hiện tượng như vậy. 1.1.2. Khi thông khí nhân tạo (thế thở): - Do áp lực lồng ngực dương tính ở thì thở vào, sự giãn nở của những vùng khác nhau ở phổi phụ thuộc vào các đối áp lực. Ở vùng bụng, áp lực lớn nhất ở vùng thấp. Trong tư thế nằm, các vùng phổi phía sau và trên cơ hoành chịu một đối áp lực quan trọng, do đó thông khí kém hơn. - Ở những BN VPQMTN, sức cản phế quản làm giảm dòng thở. Khi thông khí nhân tạo, thời gian thở ra, nói chung, không đủ để loại bỏ dòng thở ra cũng như áp lực dương tính trên đường thở, trước thì thở vào tiếp theo (tác dụng PEEP). - Mặt khác, thông khí nhân tạo thực hiện đều đặn các cử động thở, không có nhịp thở dài – kiểu thở này làm cho độ giãn nỡ phổi giảm (J.Mead). II.1.3. Rối loạn cơ chế bảo vệ của phổi: Phản xạ ho là cơ chế bảo vệ đầu tiên chống nhiễm khuẩn. Trong khi gây mê, không có phản xạ ho, gây trở ngại cho lưu thông phế quản. Mặt khác, khi thông khí nhân tạo, hoạt động của nhung mao phế quản cũng giảm. Hậu quả của những hay đổi nói trên giải thích cho sự giảm TDCN, gây rối loạn trao đổi khí. Một số các phế nang không được hoặc được thông khí kém do các đường thở bị khép 50 kín, thông khí ở từng vùng giảm, hoặc ứ đọng các chất tiết phế quản. Là nguồn gốc của nối tắt (shunt) hoặc một tác dụng nối tắt nếu sự tưới máu vẫn còn được duy trì. II.1.4. Suy giảm thông khí: Hầu hết các loại thuốc dùng trong gây mê đều có tác dụng làm suy giảm thông khí. - Các loại thuốc mê đường hô hấp (trừ N2O). - Morphine và dẫn xuất. - Thuốc Barbituriques. Ở bệnh nhân suy hô hấp, dù sức cản phế quản tăng, có thể duy trì thông khí đủ nhờ trung tâm hô hấp tăng cường hoạt động. Trong gây mê, thế cân bằng này có thể bị phá hủy do: - Trung tâm hô hấp bị ức chế trực tiếp - Hoặc xung động thần kinh từ trung tâm đến các cơ quan bị cắt đứt (do thuốc dãn cơ) - Hoặc tăng thêm gánh nặng của hệ thống hô hấp (ví dụ Méthoxyflurane) II.2. Sau mổ: Phẫu thuật lồng ngực và bụng ở cao (trên rốn) gây tác động đến hô hấp nhiều và nặng nề nhất. Nguyên nhân do đau đớn tại vết mổ làm bệnh nhân không dám thở, gây giảm thể tích phổi, hoặc do chế độ thông khí và trao đổi khí bị rối loạn. II.2.1. Sau phẫu thuật lồng ngực và bụng cao, dung tích sống (DTS) giảm # 40% so với trước mổ. Phải mất 10 - 14 ngày sau DTS mới trở lại bình thường. Thể tích tồn dư chức năng cũng giảm # 70% sau 24 giờ đầu mổ bụng cao, và chỉ trở lại bình thường từ 7- 51 10 ngày. Thể tích thở ra tối đa/ giây (VEMS) cũng giảm tương tự như DTS, tỷ lệ Tiffeneau vẫn giữ nguyên. Phẫu thuật bụng dưới tác động hô hấp ít nặng nề hơn. DTS giảm # 60% so với trước mổ. Bệnh nhân rất đau khi ho, do đó ít dám ho nên tác dụng tống đờm dãi ra ngoài rất kém. II.2.2. Tần số thở tăng để đảm bảo thông khí/ phút vì khí lưu hành giảm. Những hơi thở dài kém sâu nhưng nhiều hơn (theo nhận xét của Egbert và Bendixen). II.2.3. Rối loạn trao đổi khí trầm trọng thường có, trong nhiều hoàn cảnh khác nhau. II.2.3.1. Thiếu Oxy máu ngay trong giờ đầu hậu phẫu, do thông khí phế nang giảm (tác dụng của thuốc mê kéo dài, hoặc tiêu thụ Oxy tăng khi xảy ra các cơn rét run vào lúc bệnh nhân tỉnh mê, hoặc thiếu Oxy khuếch tán khi ngừng N2O…). II.2.3.2. Thiếu Oxy máu còn xảy ra chậm hơn, thường thấy sau phẫu thuật lồng ngực và bụng cao. Đỉnh cao có thể kéo dài từ 24 đến 48 giờ sau giờ mổ, sau đó mới trở lại bình thường so với trước mổ, trong trường hợp không có biến chứng. Nguyên nhân thiếu Oxy máu: - Giảm TDCN sau mổ: nhận thấy 16 giờ sau mổ. Ngoài ra, còn có thể do: - Tăng tiêu thụ Oxy. - Giảm lưu lượn ...