GÂY MÊ SẢN KHOA

Trong khi ấn tượng chung cho rằng không có nhiều tiến bộ ở lĩnh vực gây mê sản khoa trong vòng 2 năm qua kể từ hội nghị ACA gần đây nhất, thì trong khoảng thời gian này đã xuất hiện nhiều tiến bộ và các nghiên cứu có giá trị khoa học, một số trong đó có thể làm thay đổi suy nghĩ và thực hành hiện nay của chúng ta. Sẽ thú vị hơn nếu những thay đổi này đang diễn ra ở vùng châu á Thái bình dương.Tử vong mẹ Các thông tin hiện có không...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
GÂY MÊ SẢN KHOA GÂY MÊ SẢN KHOATrong khi ấn tượng chung cho rằng không có nhiều tiến bộ ở lĩnh vực gây mê sảnkhoa trong vòng 2 năm qua kể từ hội nghị ACA gần đây nhất, thì trong khoảngthời gian này đã xuất hiện nhiều tiến bộ và các nghiên cứu có giá trị khoa học, mộtsố trong đó có thể làm thay đổi suy nghĩ và thực hành hiện nay của chúng ta. Sẽthú vị hơn nếu những thay đổi này đang diễn ra ở vùng châu á Thái bình dương.Tử vong mẹ Các thông tin hiện có không hoàn toàn khả quan, có một số vấn đề nổi lên đánglo ngại. Tổng kết của CEPOD nhằm giải đáp câu hỏi “Tại sao tử vong mẹ? ” chothấy; số lượng tử vong do gây mê cao ngang với tử vong trong ba năm 1982-1983. Sáu trường hợp tử vong do gây mê là do các vấn đề về đường thở, khôngkiểm tra phương tiện, dụng cụ, trào ngược và sốc phản vệ không được hồi sức kịpthời, đầy đủ. Số trường hợp đặt NKQ thất bại ít hơn nhưng vấn đề xử trí vẫn cònchưa tốt. Nguy hại hơn lĩnh vực cấp cứu sản khoa đang có những sai sót nhất định. Thuyên tắc mạch là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong, các nỗ lực để giảmnguy cơ này chắc chắn ảnh hưởng đến sự gia tăng chảy máu do gây tê vùng. Trênthực tế số trường hợp tử vong do tắc mạch phổi vẫn không thay đổi. Nên nhớ rằng thủ thuật nghiêng khung chậu (pelvic tilt) thường áp không chínhxác hoặc không đủ. Để phòng ngừa chèn ép tĩnh mạch chủ dưới cần phải nghiêngbàn tối thiểu 30° với đẻ thường và 15° với những trường hợp mổ đẻ Tuổi của mẹ càng trẻ thì nguy cơ tử vong càng cao. Tại một số quốc gia hiệntượng bị ngược đãi trong thời kỳ thai nghén vẫn tiếp tục gia tăng, vẫn còn nhữngdi chứng nặng nề tức thì hoặc lâu dài do bạo lực gia đình diễn ra trong khoảng thờigian này.Các vấn đề đạo đức (ethics) Có một vài vấn đề mới nổi lên trong lĩnh vực đạo đức như; khi nào là lúc cần sựđồng ý của bệnh nhân để mổ đẻ, có thể mổ đẻ khi không có sự đồng ý của bệnhnhân không? Tương tự như vậy về việc thực hiện các nghiên cứu ở phụ nữ có thai các ủy banđạo đức đặt vấn đề liệu chỉ sự đồng ý của người mẹ có đủ để các nghiên cứu đượcphép thực hiện hay không? Tới 60% phụ nữ không nhớ chính xác các sự kiện xảy ra trong quá trình thainghén và sinh nở, điều đó đặt ra vấn đề chấp nhận hoặc nghi ngờ việc sử dụng cácdữ liệu thu thập từ sự nhớ lại của bệnh nhân vào các nghiên cứu?Đẻ thường (Labour+ Delivery) Bàn cãi vẫn tiếp tục xảy ra; có nên để sản phụ đẻ tự nhiên hay không, có tốt hơnhay không nếu mổ đẻ vẫn được tiến hành? Nhiều yếu tố cần xem xét đẻ đi đếnquyết định đúng đắn dựa trên bằng chứng hơn là dựa trên những yếu tố thuận lợi.Ví dụ tỉ lệ rách tầng sinh môn (>độII) là 0,6-6% cuộc đẻ, nguy cơ sẽ cao hơn khidùng forcep, trong khi gây tê NMC không làm tăng nguy cơ này và đ ẻ đường âmđạo nguy cơ cao hơn mổ đẻ. Có thêm những bằng chứng cho thấy gây tê NMC hoặc NMC kết hợp tủy sốngtrong đẻ có tác dụng bảo vệ thai nhi, cụ thể là tình trạng toan kiềm cải thiện hơn, ítgặp hiện tượng giảm oxy bào thai.Mổ đẻ Có bằng chứng cho thấy so với mổ đẻ theo chương trình, tỉ lệ tử vong mẹ và cácbiến chứng phẫu thuật cao hơn nếu mổ đẻ khi đã có chuyển dạ. Tỉ lệ tai biến sẽcao hơn khi mổ đẻ nhiều lần, ngoài ra tuổi của mẹ cũng là một yếu tố dự báo xuhướng phẫu thuật. Các kỹ thuật kiểm soát trong quá trình phẫu thuật không ngừng phát triển. DùngNMC Ropivacaine 0,75 và 0,5% với thể tích thấp (tổng liều 120mg ở 2 nghiêncứu) kết hợp với 10 và 20mcg sufentanil sẽ tốt hơn cho phẫu thuật mổ đẻ (điểmVAS và liều thuốc tê giảm). Giảm đau sau mổ cũng có những điểm mới; dùng liềuduy nhất Morphin NMC loại giải phóng ổn định (Depodur) có hiệu quả tốt với đausau mổ, tuy nhiên Morphin đường tủy sống kết hợp Dextromethorphan dường nhưkhông có hiệu quả.Tê tủy sống (TTS) Một số quốc gia đã áp dụng trở lại TTS cho mổ đẻ (và thậm trí cho đẻ thườngnhư một phần của kỹ thuật TTS và NMC kết hợp). Sử dụng thuốc tê và một sốthuốc phụ trợ khác như chloprocaine là nh ững nét mới trong thực hành TTS. Việcdùng Diamorphin (heroin) kết hợp 10-13 mg Bupivacaine 0,5% đường tủy sốnglàm giảm nhu cầu bổ xung giảm đau trong mổ nhưng làm tăng nôn và buồn nôn. Vai trò của tư thế, tỉ trọng đến quá trình lan tỏa của Bupivacain trong tủysốnggần đây đã được xem xét lại. Người ta thấy rằng, với gây TTS trừ những bấtthường về chiều cao ở người lớn (quá cao hoặc quá thấp) thì cân nặng, chiều caovà chỉ số khối cơ thể (BMI) không ảnh hưởng đến độ cao phong bế của các dungdịch thuốc tê tỉ trọng cao, đẳng tỉ trọng và tỉ trọng thấp . Thuốc co mạch trong điều trị giảm huyết áp do TTS cũng được xem xét trongmột nghiên cứu gần đây khi so sánh Ephedrin và Mephentarmin.Giảm đau trong đẻ Giảm đau trong quá trình chuyển dạ là lĩnh vực đã và sẽ còn được nghiên cứu,nhiều kỹ thuật mới ra đời, vài kỹ thuật trong số đó rất có giá trị với những t ìnhhuống thích hợp nhất định và thu hút được nhiều chú ý như; kỹ thuật dùng opiodtủy sống kết hợp tê NMC (CSEA). Thậm chí opiod đường toàn thân cũng đangđược dùng trở lại. Remifentanil tĩnh mạch bằng PCA hiệu quả hơn dùng NO ngắtquãng hoặc pethidine PCA. Bàn cãi xung quanh vấn đề liệu trên thực tế gây tê NMC để giảm đau khi đẻ cólàm trì hoãn hoặc thúc đẩy tiến triển của cuộc đẻ hay không. Cho đến nay chúng tađã khẳng định khá chắc chắn là có thể tiến hành gây tê trục thần kinh sớm (NMC)trong quá trình chuyển dạ mà không làm tỉ lệ mổ đẻ. Thực tế gây tê NMC sớm cóthể làm ngắn lại quá trình chuyển dạ và tăng thỏa mãn cho người mẹ.Kết quả đáng ngạc nhiên trong một nghiên cứu gần đây cho thấy việc đi lại tronggiai đoạn đầu tiên của chuyển dạ không ảnh h ưởng đến hiệu quả cuộc đẻ và khôngcải thiện sự thỏa mãn về mức độ giảm đau. Độ mạnh của ropivacaine, bupivacaine và levobupivacaine đường tủy sống đượcso sánh trong giai đoạn sớm của chuyển dạ cho thấy; bupi mạnh nhất, ropi yếunhất nhưng thời gian tác dụng giống nhau ở cả ba thuốc. ...