Giáo trình Điều dưỡng cơ sở (Trình độ: Trung cấp) - CĐ Y tế Hà Nội

Giáo trình "Điều dưỡng cơ sở (Trình độ: Trung cấp)" được biên soạn với các bài học về: biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh và nguyên tắc ghi chép; chăm sóc tóc và da đầu; chăm sóc răng miệng cho người bệnh; kỹ năng hỗ trợ vệ sinh da; kỹ năng trải giường, thay vải trải giường; kỹ năng hỗ trợ tư thế, vận động và di chuyển người bệnh. Mời các bạn cùng tham khảo giáo trình.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Giáo trình Điều dưỡng cơ sở (Trình độ: Trung cấp) - CĐ Y tế Hà NộiUỶBANNHÂNDÂNTHÀNHPHỐHÀNỘI TRƯỜNGCAOĐẲNGYTẾHÀNỘI GIÁOTRÌNHMÔNHỌCĐIỀUDƯỠNGCƠSỞ Trìnhđộ:Trungcấp (Theoquyếtđịnhsố.............QĐ/ĐT ngày.....tháng.....năm) 1HÀ NỘI – 2022 BÀI 1: BIỂU MẪU THEO DÕI, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VÀ NGUYÊN TẮC GHI CHÉP Số tiết: 1MỤC TIÊU* Kiến thức1. Trình bày được mục đích ghi chép hồ sơ, nguyên tắc sử dụng, ghi chép và bảo quản hồ sơ.2. Trình bày được cách ghi chép một số biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh và các quy định về sắp xếp và dán hồ sơ người bệnh theo quy định.* Kỹ năng3. Ghi chép và dán được các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc đúng quy định và chính xác.* Năng lực tự chủ và trách nhiệm4. Thể hiện được thái độ nghiêm túc, chính xác, trung thực trong ghi chép và bảo quản hồ sơ.Tự chủ/chủ động trong học tập, tìm kiếm thông tin, nghiên cứu tài liệu liên quan và kỹ năng giao tiếpphù hợp để ghi chép biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh đạt hiệu quả.NỘI DUNG1. Giới thiệu Hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnhtại một cơ sở y tế trong thời gian nằm viện, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêngcủa nó. Hồ sơ bệnh án là tài liệu và là bằng chứng cho tất cả hoạt động khám, chẩn đoán,điều trị của bác sĩ và công việc chăm sóc của người điều dưỡng đã làm. Mỗi người bệnhkhi vào viện đều được lập một bộ hồ sơ bao gồm bệnh án và các loại giấy tờ liên quan đếnbệnh tật, quá trình điều trị, chăm sóc. Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống không chỉ mang tínhchất pháp lý mà còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, chăm sóc, nghiêncứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng vềđiều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. Vì vậy mỗi nhân viên ytế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng, ghi chép, bảo quản và lưu trữ hồ sơ ngườibệnh theo đúng quy chế của bệnh viện.Trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnhThực hiện các quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại Khoản 3 Điều 59của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế.Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc của người bệnh.Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ và kịp thời diễnbiến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khoẻ người bệnh làm cơ sở để xâydựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh.2. Kiến thức liên quan đến kỹ năng2.1. Mục đích của việc ghi chép hồ sơ- Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định.- Theo dõi diễn biến bệnh, dự đoán các biến chứng.- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục.- Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. 3- Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý. Luôn nhớ: “Nếu bạn không ghi chéplại, chứng tỏ bạn đã không làm”.- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác đào tạo.2.2. Nguyên tắc sử dụng, ghi chép và bảo quản hồ sơ2.2.1. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ Tất cả các hồ sơ cần ghi chép rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem và tuân thủ quyđịnh của bệnh viện. Hiện nay một số bệnh viện có sử dụng phần mềm trong quản lý chămsóc người bệnh giúp việc quản lý và tra cứu hồ sơ bệnh án được thuận tiện và dễ dàngnhất.- Tất cả các tiêu đề phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh.- Ghi ngay những hoạt động điều trị, chăm sóc do chính mình thực hiện.- Tất cả thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tảtình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt, người bệnh nặng, người bệnh sau khi mổ cầncó phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ. + Chỉ dùng ký hiệu viết tắt phổ thông khi thật cần thiết. + Người bệnh từ chối sự chăm sóc, không cộng tác cùng thầy thuốc trong quá trìnhđiều trị cần ghi lý do vào bệnh án. Người bệnh mổ hay làm thủ thuật phải có giấy camđoan của người bệnh hoặc thân nhân có chữ ký, ghi họ tên, địa chỉ. + Nếu ghi sai, người ghi có thể dùng bút và thước để kẻ đè lên những chữ cần xoá,không được tẩy hay xoá những chữ đó viết.2.2.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vàocuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.- Hồ sơ phải bảo quản chu đáo, không để lẫn, thất lạc, không được cho người bệnh tự xemhồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn.- Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơbệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp.Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa, trìnhgiám đốc kí duyệt và chuyển lưu trữ. + Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm. + Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm. + Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.2.3. Các giấy tờ chính thuộc hồ sơ bệnh án- Bệnh án- Các giấy tờ thuộc lâm sàng: + Phiếu theo dõi chức năng sống của người bệnh hàng ngày. + Bảng kế hoạch chăm sóc. + Phiếu tiêm truyền dung dịch. + Phiếu thử phản ứng thuốc. + Biên bản hội chẩn. + Giấy duyệt mổ. + Giấy chuyển viện. + Biên bản nhận xét tử vong. + Phiếu xin máu.- Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng: + Giấy xét nghiệm các loại. + Giấy X quang, siêu âm, điện tim….2.4. Ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc2.4.1. Hướng dẫn chung Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của người bệnh. Qua bệnh án người thầythuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, diễn biến quá trình bệnh tật, quátrình chữa bệnh, phòng bệnh. Bệnh án gồm 2 phần :- Phần ...