HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Tham khảo tài liệu hẹp van động mạch chủ, y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦHẹp van động mạch chủ (HC) là nguyên nhân thờng gặp nhất gây tắc nghẽn đờngtống máu của thất trái. Các nguyên nhân khác bao gồm hẹp dới van động mạchchủ do màng xơ, hẹp dới van động mạch chủ do cơ tim phì đại và hẹp trên vanđộng mạch chủ.I. Triệu chứng lâm sàngNên nghĩ đến chẩn đoán HC trớc bất kỳ bệnh nhân nào có tiếng thổi tâm thu tốngmáu ở bờ phải phía trên xơng ức, lan lên động mạch cảnh. Phần lớn bệnh nhân khiđi khám cha có triệu chứng cơ năng tuy nhiên buộc phải hỏi kỹ để phát hiện tiềnsử đau ngực, choáng váng, ngất hoặc các dấu hiệu khác của suy tim. Tiền sử hẹpeo ĐMC gợi ý bệnh van ĐMC có hai lá van, ngợc lại nếu bệnh nhân đợc chẩnđoán van ĐMC có hai lá van, ph ải đo huyết áp động mạch tứ chi để loại trừ hẹp eoĐMC. Tiền sử thấp tim gợi ý nguyên nhân HC là di chứng thấp tim.A. Triệu chứng cơ năng: thờng chỉ gặp khi hẹp van ĐMC mức độ nặng.1. Đau ngực do tăng tiêu thụ ôxy cơ tim trong khi cung cấp ôxy cho cơ tim bị giảmhoặc do xơ vữa mạch vành. 25% số bệnh nhân không đau ngực đã có bệnh mạchvành, trong khi đó 40-80% số bệnh nhân HC đau ngực có kèm bệnh mạch vành.2. Choáng váng, ngất: do tắc nghẽn cố định đờng tống máu thất trái và giảm khảnăng tăng cung lợng tim, bệnh nhân HC có thể tụt huyết áp nặng trong các tìnhhuống giảm sức cản ngoại vi dẫn đến choáng váng hoặc ngất.3. Biểu hiện của suy tim: do rối loạn chức năng tâm thu hoặc chức năng tâm trơng.Theo tiến triển của bệnh, xơ hoá cơ tim sẽ dẫn tới giảm co bóp. Các cơ chế bù trừnhằm làm tăng thể tích trong lòng mạch sẽ làm tăng áp lực thất trái cuối tâm trơng,tăng áp lực mao mạch phổi bít gây ứ huyết phổi. Các tình trạng gây rối loạn đổđầy thất trái nh rung nhĩ hoặc tim nhanh đơn thuần có thể gây biểu hiện suy tim.B. Triệu chứng thực thể1. Bắt mạch: triệu chứng nổi bật của HC là mạch cảnh nẩy yếu và trễ (pulsusparvus et tardus), là dấu hiệu tốt nhất cho phép ớc lợng mức độ HC tại giờng. Mộtsố bệnh nhân lớn tuổi bắt mạch lại vẫn thấy gần giống b ình thờng do giảm độ chungiãn của thành mạch, nên gây ớc lợng thấp mức độ HC. Bắt mạch ngoại vi đềugiảm khi có HC nặng. Đôi khi sờ thấy rung miu tâm thu dọc theo động mạch cảnhở bệnh nhân HC khít. Có thể sờ thấy rung miu tâm thu ở khoang li ên sờn II bênphải ở bệnh nhân HC.2. Sờ thấy mỏm tim đập rộng, lan tỏa nếu thất trái ph ì đại nhng cha lớn hẳn. Đốivới một số trờng hợp, sờ thấy mỏm tim đập đúp, tơng ứng với sóng a hay tiếng T4do thất trái giãn nở kém.3. Nghe tim: các tiếng bệnh lý chính bao gồm:a. Thổi tâm thu tống máu ở phía trên bên phải xơng ức, lan lên cổ, đạt cờng độ caonhất vào đầu-giữa tâm thu. Mức độ HC càng nặng, tiếng thổi càng dài hơn, mạnhhơn và đạt cực đại chậm hơn (cuối kỳ tâm thu). Tuy nhiên cờng độ tiếng thổikhông liên quan chặt với mức độ hẹp do cờng độ tiếng thổi có thể giảm nhẹ đi nếucung lợng tim giảm nhiều hoặc chức năng thất trái giảm nặng. Trờng hợp vanĐMC có hai lá van, còn di động, có thể nghe đợc tiếng mở van ĐMC trớc tiếngthổi tâm thu.b. Tiếng T1 nói chung không thay đổi khi HC, tuy nhiên nếu chức năng tâm thuthất trái rối loạn nặng và tăng áp lực cuối tâm trơng thất trái, âm sắc T1 giảm dohiện tợng đóng sớm và giảm lực tác động đóng van hai lá. Th ành phần chủ củatiếng T2 giảm đi khi HC khít, T2 trở nên nhẹ và gọn (đơn độc) do chỉ nghe thấythành phần phổi của tiếng T2. Một số bệnh nhân HC nặng có tiếng T2 tách đôinghịch thờng do kéo dài thời gian tống máu thất trái qua lỗ van hẹp khít. T2 táchđôi nghịch thờng cũng gặp trong các tắc nghẽn đờng tống máu thất trái khác vàtrong bloc nhánh trái. Tiếng T3 là dấu hiệu chức năng tâm thu thất trái kém. TiếngT4 xuất hiện do nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ giãn kém khihẹp van ĐMC khít.c. Ngoài ra, có thể gặp các tiếng thổi của hở van ĐMC do hẹp thờng đi kèm hởvan. Hiện tợng Gallevardin xảy ra trong một số trờng hợp hẹp van ĐMC nặng, vôihoá: thành phần âm sắc cao của tiếng thổi lại lan xuống mỏm tim, dễ lẫn với tiếngthổi của hở van hai lá kèm theo.d. Nhịp tim nhanh lúc nghỉ ở bệnh nhân HC nặng là một trong những dấu hiệu đầutiên của tình trạng cung lợng tim giảm thấp.II. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinhA. Các nguyên nhân gây hẹp van động mạch chủ1. Hẹp van ĐMC bẩm sinh: dạng hẹp van ĐMC hay gặp nhất ở ngời lớn là bệnhvan ĐMC có hai lá van, chiếm 1-2% dân số, chủ yếu ở nam giới. Van ĐMC th ờngthoái hoá và vôi sớm. Một số dạng HC khác nh dính lá van, van một cánh...2. Hẹp van ĐMC mắc phải:a. Hẹp do thoái hoá và vôi hoá là dạng bệnh thờng gặp nhất, nổi trội ở tuổi 70 -80.Quá trình rối loạn chuyển hoá canxi trong bệnh Paget, bệnh thận giai đoạn cuốilàm tăng quá trình vôi hoá. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành thúc đẩynhanh quá trình vôi hoá ở các lá van bị thoái hoá.b. Hẹp van ĐMC do thấp tim ít khi đơn thuần mà không kèm bệnh van hai lá.Thấp tim gây xơ hoá, vôi hoá, dính các lá van và mép van ĐMC, dày lá van nh ấtlà tại bờ.Hình 15-1. Van ĐMC vôi hoá.B. Sinh lý bệnh1. Hẹp van ĐMC đặc trng bởi quá trình hẹp dần lỗ van ĐMC gây tăng dần hậugánh cho thất trái. Để duy trì cung lợng tim, thất trái phải bóp với sức bóp tâm thucao hơn, làm tăng áp lực lên thành tim, dẫn đến phì đại đồng tâm, nhờ đó b ình th-ờng hoá sức ép lên thành tim (theo định luật Laplace: sức ép lên thành tim = áp lực´ đờng kính + 2 ´ độ dày tim), song lại làm giảm độ giãn nở của thất trái.2. Thất trái giãn kém sẽ làm giảm quá trình đổ đầy thất trái thụ động trong giaiđoạn đầu của thời kỳ tâm trơng. Tiền gánh thất trái phụ thuộc rất nhiều vào co bópnhĩ trái. Thất trái càng dầy, lực bóp càng gia tăng, thời gian tâm thu kéo dài, cànglàm tăng mức độ tiêu thụ ôxy cơ tim. Khi suy tim, áp lực cuối tâm trơng thất tráităng làm giảm áp lực tới máu động mạch vành, gây đè ép các động mạch nhỏtrong cơ tim hoặc phía dới nội tâm mạc, do đó càng làm giảm hơn nữa cung cấpôxy c ...