HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM (PREEXCITATION)

Kích thích sớm xảy ra khi xung động khử cực nhĩ đạt đến 1 phần nào đó của cơ thất sớm hơn chờ đợi khi sóng đi qua nút AV.Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử cực tâm thất, cầu nối bất thường của kích thích sớm còn là tiền tố để gây các rối loạn nhịp.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM (PREEXCITATION) HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM (PREEXCITATION)A.Định nghĩa:Kích thích sớm xảy ra khi xung động khử cực nhĩ đạt đến 1 phần n ào đó của cơthất sớm hơn chờ đợi khi sóng đi qua nút AV.Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử cực tâm thất, cầu nối bấtthường của kích thích sớm còn là tiền tố để gây các rối loạn nhịp.B. Các cầu nối nhĩ thất bất thường gồm:Kent K : (accessory atrioventricular pathway): nối nhĩ với thấtMahaimM1: (Nodoventricular pathway) : nối nút AV với thấtMahaim M2: (Fasciculoventricular pathway) : nối bó His hoặc bó nhánh vớithấtAtrio-Hissian A: (Atriofascicular bypass tract): nối nhĩ với bó HisJames J: (Intranodal bypass tract) : nối nhĩ với nút AV.Kent: là bất thường thường gặp nhất của hc WPW chiếm khoảng 0.09-0.3%, trungbình khoảng 1,5%. Nếu tính cả các kích thích sớm từng lúc (intermittent), nhữngdạng không điển hình (kích thích sớm rất ít) hoặc các dạng cầu Kent ẩn, thì tỷ lệcàng cao hơn nữa.60-80% trường hợp phát hiện có tim bình thường. Đôi khi có bệnh tim mắc phải,hoặc bẩm sinh như bệnh Ebstein.Hội chứng WPW: được định nghĩa là có hội chứng kích thích sớm trên ECG vàcó nhịp nhanh trên lâm sàng.C. Nhận biết:Hội chứng kích thích sớm trên ECG gồm: khoảng PR ngắn (≤ 0.12sec), sóng deltavà QRS rộng (≥ 0.12sec). Phần cuối QRS thường là ngược chiều với sóng delta.Các rối loạn hồi cực thường theo kiểu thứ phát (nghĩa là ngược chiều với QRS,nhất là T sẽ (-) ở các chuyển đạo gần nới có đường phụ).Có thể hình dung phức bộ thất giống như 1 fusion beat với 1 xung động từ tâm nhĩđi xuống thất để khử cực thất bằng 2 đường : đường phụ và nút AV.Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ thuộc: tốc độ dẫn truyền của đ ườcng phụvà nút AV; vị trí đường phụ và vận tốc dẫn truyền trong nhĩ.Nếu đường phụ dẫn tốt hơn nhiều so với nút AV thì phức bộ thất gần như chỉ cònđược khử cực qua đường phụ  hình ảnh kích thích sớm maximal và QRS rộngnhất.Nếu đường phụ dẫn kém hơn nút nhĩ thất thì phức bộ QRS chỉ bị kích thích sớmrất ít (minor preexcitation) với QRS chỉ hơi rộng hoặc thậm chí phức bộ QRS bìnhthường.Nếu vị trí đuờng phụ nằm xa nút xoang hơn so với khoảng cách giữa nút xoang vànút AV thì sẽ có kích thích sớm ít hơn. Nếu đường phụ nằm gần nút xoang hơn thìsẽ có kích thích sớm nhiều hơn, nghĩa là PR sẽ ngắn hơn, sóng delta sẽ rõ hơn,phức bộ QRS sẽ rộng hơn.Các rối loạn nhịp có thể gặp trong hội chứng WPW là: nhịp nhanh do vòng vào lại(65%), rung nhĩ (20%) và cả 2 (15%).* AVRT (atrio-ventricular reciprocating tachycardia) : Nhịp nhanh do vào lại quanút AV và đường phụ- orthodromic: dẫn truyền nhĩ xuống thất thuận qua nút AV và dẫn truyền ngượcthất nhĩ qua đường phụ.- antidromic: dẫn truyền thuận nhĩ xuống thất qua đường phụ và dẫn truyền ngượcthất nhĩ qua nút AV.Các cơn nhịp nhanh orthodromic chiếm gấp 15 lần các cơn antidromic.Các cơn antidromic thường là có nhiều đường phụ.Các đường phụ ẩn (concealed) nghĩa là chỉ có dẫn truyền ngược thất-nhĩ màkhông có dẫn truyền xuôi nhĩ-thất. Như vậy sẽ có thể có các cơn nhịp nhanhorthodromic mà không có kích thích sớm lúc nhịp xoang. Có 2 dạng đường phụẩn: thông thường nhất là loại dẫn truyền nhanh và gây ra khoảng RP ngắn trongcơn nhịp nhanh; hiếm gặp hơn là loại dẫn truyền chậm và gây ra RP > PR trongcơn nhịp nhanh (incessant tachycardia, usually septal).* Rung nhĩ,Rung nhĩ (hoặc cuồng nhĩ) và kích thích sớm: tần số xung nhĩ rất nhanh từ 350-700bpm.Tần số thất trong rung nhĩ sẽ tuỳ thuộc không chỉ thời gian trơ của đường phụ, màcòn thời gian trơ của nút AV, của tâm thấtXung động từ nhĩ xuống thất sẽ dẫn truyền qua nút AV và qua đường phụ. Bìnhthường nút AV có đặc điểm lọc (filter) nên sẽ điều chỉnh được nhịp thất. Khi tầnsố xung động từ nhĩ đến nút AV quá nhanh thì thời gian trơ của nút sẽ dài ra vànhư vậy nút sẽ không dẫn quá nhiều xung động từ nhĩ xuống thất. Đường phụ lạikhông có đặc điểm lọc như nút AV, các xung động từ nhĩ đến đường phụ sẽ tuântheo qui luật: “có tất cả hoặc không có gì” . Do đó nếu thời gian trơ của đường phụngắn ECG hoàn toàn bình thường :Kent ẩn.WPW có thể thường xuyên, từng lúc hoặc thoáng qua.Trên cùng 1 chuyển đạo có thể thấy hình ảnh kích thích sớm nhiều ít khác nhau(effet accordeon Ohnell)Nếu ức chế nút AV (nghiệm pháp vagal hoặc thuốc) thì có thể thấy kích thích sớmmaximal.E. Xác định vị trí cầu KentCó thể chia thành 4 vùng (1) thành tự do bên trái (2) vùng sau vách (3) thành tự dobên phải (4) vùng trước vách. Tần suất tương ứng của các vùng này là 50%, 30%,15% và 5%.(Gallagher JJ 1978) (1) sóng Δ (-) ở aVL, (-) hoặc đẳng điện ở D1 V6, (+) ở D3 aVF (2) sóng Δ (-) ở D3 aVF, (+) ở V6 (3) sóng Δ (+) ở D1, aVL, V6; (-) ở D3; đẳng điện hoặc (-) ở V1,V2 (4) sóng Δ (+) ở D1,2,3, aVF, V6; (-) hoặc đẳng điện ở V1,V2. Trục điện t ...