HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI

Trình bày cách khám một bệnh nhân liệt hai chi dưới. 2. Trình bày được các nguyên nhân gây liệt hai chi dưới theo thể.I.ÐỊNH NGHĨA Liệt hai chi dưới là giảm hoặc mất vận động tự chủ hai chân do tổn thương nơron vận động trung ương hay nơron vận động ngoại biên hai bên hoặc cả hai. II. CÁCH KHÁM 1. Phần hỏi bệnh sử: Cần khai thác kỹ các vấn đề sau: - Cách khởi bệnh: Nhanh, đột ngột hay diễn ra từ từ. - Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: Sốt, đau...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚI HỘI CHỨNG LIỆT HAI CHI DƯỚIMỤC TIÊU HỌC TẬP1. Trình bày cách khám một bệnh nhân liệt hai chi dưới.2. Trình bày được các nguyên nhân gây liệt hai chi dưới theo thể.I.ÐỊNH NGHĨALiệt hai chi dưới là giảm hoặc mất vận động tự chủ hai chân do tổn thương nơronvận độngtrung ương hay nơron vận động ngoại biên hai bên hoặc cả hai.II. CÁCH KHÁM1. Phần hỏi bệnh sử: Cần khai thác kỹ các vấn đề sau:- Cách khởi bệnh: Nhanh, đột ngột hay diễn ra từ từ.- Các triệu chứng xuất hiện trong những ngày đầu: Sốt, đau lưng, đau chân, tê bì,rát bỏng, kim châm, kiến bò, giảm cảm giác ở hai chân, đau tăng khi gắng sức, khivận động...- Triệu chứng xuất hiện trong ở những ngày sau: Rối loạn vận động, bí đại, tiểutiện, loét, teocơ...- Tiền sử: Chấn thương cột sống, nhiễm trùng mủ ở vùng nào đó trên cơ thể, laophổi, uphổi, u vú...2. Khám lâm sàng2.1. Thần kinh- Cần khám kỹ vận động đánh giá mức độ liệt: Giảm hay liệt ho àn toàn hai chân,đều haykhông đều ở hai bên; trương lực cơ tăng hay giảm kết hợp với khám phản xạ đểđánh giá liệt cứng hay mềm, nếu liệt co cứng phải tìm dấu hiệu tự động tuỷ, chú ýkhám kỹ các phản xạ bệnh lý khi liệt mềm do tổn thương trung ương.- Khám cảm giác nông, sâu so sánh ngọn chi và gốc chi, phải định khu chính xácvị trí tổn thương dựa vào ranh giới rối loạn cảm giác nếu tổn thương trung ương.- Khám dinh dưỡng, cơ tròn đánh giá mức độ rối loạn để có biện pháp săn sóc tiếptheo.2.2. Toàn thân- Chú ý các điểm gù - vẹo bất thường ở cột sống, các điểm đau khu trú, phù ởlưng, hai chân.- Khám kỹ nội khoa tránh bỏ sót các nguyên nhân từ cơ quan khác di căn tới, ởnam chú ý tuyến tiền liệt, nữ chú ý vú, phần phụ...- Khai thác kỹ tiền sử tâm thần nếu nghi ngờ nguyên nhân tâm lý.3. Cận lâm sàngChụp X-quang quy ước vùng cột sống nghi ngờ tổn thương dựa vào ranh giới rốiloạn cảm giác theo các tư thế thẳng, nghiêng, nghiêng 3/4. Tìm các bất thường vẹocột sống, thoái hoá, các thay đổi đường kính ống sống, lỗ liên hợp, các tổnthương do lao, chấn thương, ungthư...Chọc dò dịch não tu ỷ: Kết quả xét nghiệm sinh hoá, tế b ào có thể thay đổi tuỳ theonguyên nhân viêm hay do u chèn ép. Nếu do viêm nhiễm có thể thấy thay đổiprotein và tế bào, nếu do khối u chèn ép sẽ có hiện tượng phân ly đạm - tế bào.Ðiện cơ đồ là xét nghiệm cần thiết với các bệnh tổn thương thần kinh ngoại biên(viêm đadây thần kinh, viêm đa rễ dây thần kinh).Chụp tuỷ sống có cản quang giúp chẩn đoán với các tổn thương ép tu ỷ, thoát vị đĩađệm cột sống, viêm màng nhện tuỷ. Một số trường hợp đặc biệt có thể kết hợpbơm thuốc cản quang vào dịch não tu ỷ kết hợp với chụp cắt lớp vi tính khu trúngang mức tổn thương để xác định nguyên nhân.Với ưu điểm tạo ảnh không gian 3 chiều, hiện nay chụp cộng hưởng từ tuỷ sốnglà xétnghiệm quan trọng và có giá trị nhất để chẩn đoán xác định đồng thời tìm nguyênnhân liệt hai chân. Chụp cộng hưởng từ ở T1, T2, không và có tiêm đối quang từgadolinium cho phép thấy các thành phần (cột sống, hệ thống dây chằng, khoangngoài và dưới màng cứng, túi cùng, tu ỷ sống...), liên quan giữa các thành phần nàyvà có thể phần nào thấy được nguyên nhân.III.CHẨN ÐOÁN1.Chẩn đoán xác địnhDựa vào hai tiêu chuẩn sau đây:- Cơ lực giảm hay mất ở hai chi dưới.- Có sự thay đổi về phản xạ gân xương ở hai chi dưới nhưng phản xạ bản thân cơvẫn bình thường.2.Chẩn đoán thể liệt và nguyên nhân2.1 Nếu khám thấy phản xạ gân xương tăng, trương lực cơ tăng (quan trọng nhất làphản xạ gân xương vì rằng có những trường hợp phản xạ gân xương tăng nhưngtrương lực vẫn giảm) đó là liệt cứng. Liệt cứng là tổn thương nơron vận độngtrung ương. Nếu tổn thương trung ương ta phải trả lời câu hỏi đó làì chèn ép tủyhay viêm vì nó liên quan đến điều trị nội hoặc ngoại khoa.Dấu chứng Chèn ép tủy Viêm tủyKhởi đầuTriệu chứng bắt đầuDiễn biếnPhản xạ 3 coDNTNghiệm pháp Q.SChụp tủy cản quangX.quang cột sốngTừ từ (thường)Ðau kiểu rễ, diện chèn ép mấthoặc giảm cảm giácLiệt co cứng nhiều (+)Phân ly đạm - tế bào ( -)Có hình tắc phù hợp với vị trí rốilọan cảm giácBất thường hoặc bình thườngÐột ngộtNhiễm trùngLiệt mềm - cứng ±Protein và tế bào tăngBình thường (+)Bình thườngBình thường- Nguyên nhân chèn ép tủy:+ Lao cột sống: Ðau 1-2 đốt sống khi sờ, gỏ hoặc đau theo nhanh tủy tư nhiên. Ởtrẻ em dễ phát hiện hơn, trẻ thường đau khi vận động cột sống hoặc khi đứngnhiều. Trẻ không cúi được vì cứng cột sống (có thể do đau), đau tăng về đ êm. Cộtsống thường lồi ra và đau. Ở người lớn it thấy đốt sống lồi ra sau hay cong lại.Cần tìm ápxe dưới xương sườn mười hai cạnh cột sống, trên hố thượng đòn, mặttrong đùi kheo chân. Cần hỏi kỷ tiền sử gia đình, láng giềng, bản thân, khám kỷphổi, làm các xét nghiệm IDR, chụp phổi... X.quang cột sống khu trú là cần thiếtcho nhiều hình ảnh khác nhau tùy giai đọan. Nhẹ nhất là phá hủy mâm kế trêndưới, đối xứng (mờ mất giới hạn, có thể có h ình khuyết đối xứng nên thường gọilà hình ảnh soi gương). Nếu tổn thương kéo dài đưa đến xẹp đốt sống hoặc hẹpkhe liên đốt. Ngoài ra có thể thấy áp xe lạnh cạnh cột sống (1/2 hình thoi hoặchình thoi).+ Ung thư đốt sống: Thường gặp ở tuổi lớn, thường là thứ phát sau ung thư tuyếntiền liệt, dạ dày, cổ tử cung, vú, phổi...lúc đầu liệt cứng sau chuyển sang liệt mềm.Ðau cột sống có thể ở nhiều đốt sống. Chụp cột sống nếu đốt sống có h ình ảnh ngàvoi là ung thư tiên phát. Cònung thư thứ phát (di căn) phá hủy đốt sống, tiêu xương, đốït sống có thể xẹp nhưngkhoảng liên đốt (đĩa đệm) không bị xẹp lại nh ư bệnh Pott (lao cột sống).+ Aïpxe ngoài hoặc dưới màng cứng: Có biểu hiện nhiễm trùng (cần tìm ổ tiênphát như,nhọt nhất là cạnh cột sống) kèm đau vùng cột sống khi ho, hắt hơi, vận động đautăng đaukhi ấn. Dịch não tu ỷ ngoài hiện tượng tắc nghẽn có tế bào trung tính tăng. Chụpcột sống có thể th ...