Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCR

Bài viết "Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCR" có nội dung trình bày về: Chấn thương sọ não, cơ chế sinh bệnh chấn thương sọ não, tăng áp lực trong sọ, chẩn đoán và điều trị chấn thương tại khoa gây mê hồi sức... Mời các bạn cùng tham khảo.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCRY Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013Tổng QuanHỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNGTẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH -BVCRTrần Quang Vinh1MỞ ĐẦU- Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh lýthường gặp trong ngành phẫu thuật thần kinh.CTSN nặng có tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều dichứng. Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở ngườilớn dưới 44 tuổi và trẻ em trên 1 tuổi. Tại Mỹ,hằng năm có 1,5 triệu người bị CTSN, tử vong52.000 người. Nam nhiều hơn nữ hai lần. Tai nạngiao thông là nguyên nhân hàng đầu gâyCTSN(4). Tại việt nam, tai nạn giao thông cũng lànguyên nhân hàng đầu của CTSN.- Phù não, tăng áp lực trong sọ (ALTS), thiếumáu nuôi ở não là những tổn thương thứ phát,nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại dichứng.- Hô hấp (PaO2, PaCO2), tuần hoàn (huyết ápđộng mạch): có liên quan rất nhiều đến phù não,tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi ở não.CƠ CHẾ BỆNH SINHCTSNMÁU TỤDẬP NÃOSỐT CAOPHÙ NÃOTăng ALNSHÔN MÊRL T KHÍ (CO2)Tăng áp lực trong sọNão nằm trong hộp sọ, là cấu trúc xươngcứng, không giãn nở được. Theo giả thuyết củaMonro-Kellie: bên trong hộp sọ gồm các thànhphần: não, máu lưu thông, dịch não tủy và cóthể kèm theo các thành phần khác (máu tụ, unão, áp xe não…), khi một thành phần tăng lênthì các thành phần khác giảm xuống để giữ áplực trong sọ không thay đổi, nếu thành phần đóvẫn tiếp tục tăng thì áp lực trong sọ sẽ tăng lên.Sự tuần hoàn và tưới máu ở não ổn địnhsẽ đảm bảo chức năng hoạt động của não.Công thức sau sẽ giải thích ảnh hưởng của sựtăng áp lực trong sọ trên sự tuần hoàn và tướimáu ở não.Khi áp lực trong sọ tăng, áp lực tưới máunão, lưu lượng tuần hoàn não bị giảm, dẫn đếnsự thiếu máu nuôi ở não, gây ra rối loạn chuyểnhóa ở não, não bị tổn thương trầm trọng hơn.ALTMNLLTHN = --------SĐKMMNHATB - ALTS=---------------SĐKMMNLLTHN: lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow CBF )ALTMN: áp lực tưới máu não ( cerebral perfusionpressure - CPP)SĐKMMN: sức đề kháng của mạch máu não (cerebralvascular resistance - CVR )HATB: huyết áp động mạch trung bình ( mean arterialpressure - MAP )ALTS: áp lực trong sọ ( intracranial pressure - ICP ).ĐIỀU TRỊVấn đề hô hấpLàm thông đường hô hấp: hút đàm giải,chất ói, lấy dị vật ở miệng, đường thở, thở oxy.1Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, BV Chợ RẫyTác giả liên lạc: TS. Trần Quang VinhĐT: 0903 712 998Chuyên Đề Gây Mê Hồi SứcEmail: vinhcrhospital@gmail.com9Tổng QuanY Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013Đặt nội khí quản:để chuẩn bị cai máy thở.+ Chỉ định đặt nội khí quản:- Hôn mê sâu: GCS (Glasgow coma score) ≤7.- Trong trường hợp có tổn thương phổi (dậpphổi, viêm phổi), nên dùng kiểu thở áp lực đểtránh nguy cơ làm tổn thương phổi thêm.- Khi cần thiết để tăng thông khí: trongtrường hợp phù não, đến giai đoạn cần tăngthông khí (1).- Khi cần thiết phải tăng tần số thở, chú ýnguy cơ auto-PEEP (=PEEP nội sinh: intrinsicPPEP)(3).- Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầmtrọng: làm cản trở đường hô hấp, không đảmbảo sự thông khí tốt.- Trong trường hợp cần thiết để cải thiệntình trạng thiếu oxy (giảm PaO2), có thể cài đặtPEEP với áp lực cao dần. PEEP≤ 10 cmH2O:không làm tăng ALTS.+ Chú ý trong việc đặt nội khí quản- Tránh đặt qua đường mũi nếu có vỡ sàn sọkèm theo, vì động tác này có thể làm cho ốngnội khí quản đi qua chỗ vỡ ở sàn sọ (mảnh sàng) vào trong nhu mô não, gây tổn thương vànhiễm khuẩn ở não rất cao (viêm màng não, ápxe não).- Cần đánh giá về đáp ứng lời nói (verbalresponse) trước khi đặt nội khí quản, vì sau khiđặt nội khí quản không thể đánh giá về phầnnày được.- Nên dùng an thần và giảm đau trước khiđặt nội khí quản để tránh làm bệnh nhân dãydụa, vật vã, gây tăng ALTS.Giúp thở bằng máy thở- Cài đặt ban đầu các thông số: kiểu thở A/Choặc SIMV, tần số thở=12 lần/phút, Vt= 6-8ml/kg, I:E=1:2, PEEP=3-5 cmH2O, trigger=3 đến5l/phút (loại dòng) hoặc 1 đến 2 cmH2O (loại áplực). FiO2: lúc đầu chọn 100%, theo dõi SpO2hoặc khí máu động mạch, sau đó cho hạ dầnxuống 320mOsm/l.BarbiturateBarbiturate có tác dụng làm giảm chuyểnhóa ở não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não, dođó làm giảm lượng máu đến quá nhiều ở não,qua đó làm giảm áp lực trong sọ. Barbiturate cóthể gây hạ huyết áp nên khi xử dụng thuốc nàyphải chú ý theo dõi huyết áp. Nhiều tác giảdùng Barbiturate để điều trị tăng ALTS khi cácphương pháp điều trị trên không thành công.Pentobarbital (Nembutal)Liều ban đầu: 10mg/kg. Truyền tĩnh mạchtrong 30 phút.Duy trì: 1mg/kg/giờ. Hoặc:Thiopental (Pentothal)Liều ban đầu: 3-5mg/kg. Truyền tĩnh mạchChuyên Đề Gây Mê Hồi SứcSau khi truyền 24 giờ thì giảm liều:2,5mg/kg/giờ.Vấn đề tăng thông khí- Bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy.- Điều chỉnh các thông số của máy thở đểđạt được theo yêu cầu.- Có thể hạ thấp PaCO2 = 30-35 mmHg.Không để PaCO2 ...