HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS - BS Bùi Nghĩa Thịnh

Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng... 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS - BS Bùi Nghĩa Thịnh HƯỚNG DẪN THỞ MÁYCHO BỆNH NHÂN ARDS BS Bùi Nghĩa Thịnh Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống ĐộcTrường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Lịch sử• Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc”• Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng”• Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng... Lịch sửNăm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồicủa phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Lịch sửNăm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)Với bản chất:• Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả• Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang Sinh bệnh học 1. Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB – TB nội mạch mm phổi – TB biểu mô phế nang • TB biểu mô PN gồm 2 loại – TB lát đơn (90%): trao đổi khí – TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn • Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vàoare LB, Matthay MA, The Acute Respiratoryistress Syndrome, NEJM, 342 (18),000,1334-49 Sinh bệnh học. Tổn thương màng mao mạch phế nang N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất.... N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp.... Cho dù N/nhân từ phía nào: – Khởi động quá trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang – Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh họcA: màng trong (mũi tên)A, B, C: thâm nhiêm bạch cầu trung tínhD:• LC: BC trung tính trong mao mạch• C: mao mạch• BM: màng đáy• EN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học3. Hậu quả – Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết – Xẹp phổi • Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng) • Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh • Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài) – Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ Sinh bệnh họchổi BN ARDS chia thành 3 vùng: Vùng còn thông khí Vùng bị xẹp Vùng đông đặc Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học4. Phục hồi – Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi – Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin) – Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch) – Khởi động apoptosis các tb trung tính – Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn – Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi Sinh bệnh họcWare LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Triệu chứng1. Lâm sàng – Diễn biến nhanh đột ngột – Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ: • Shock nhiễm khuẩn, VTC... (thứ phát) • Viêm phổi, sặc nước... (nguyên phát) – Suy hô hấp tiến triển rất nhanh – Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ Triệu chứng2. X quang – XQ phổi: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên – CT ngực: hình ảnh tổn thương 3 vùng3. Xét nghiệm – Khí máu: • PaO2 giảm • Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau) – XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDSHình ảnh X quangBN ARDSGattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711 Chẩn đoán1. Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS – Khởi phát đột ngột – Giảm ôxy hoá máu kéo dài với: • PaO2/FiO2 < 200: ARDS • PaO2/FiO2 < 300: ALI – XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên – ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của tăng áp lực nhĩ trái2. Kinh nghiệm tại Việt Nam BN có yếu tố nguy cơ (sặc, đuối nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS ĐIỀU TRỊ• Giải quyết nguyên nhân gây bệnh – Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao mạch phế nang – Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS.• Biện pháp điều trị – Thông khí cơ học – Các biện pháp khácTHÔNG KHÍ CƠ HỌC TRONG ARDS THÔNG KHÍ CƠ HỌC TRƯỚC ĐÂYThở máy theo công thức thông thường– Vt lớn + PEEP thấp– Vt lớn (10-12ml/kg) • Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang do phế nang giãn quá căng (Vt lớn hơn khả năng tiếp nhận)– PEEP không đủ lớn (5-10 cmH2O) • Các phế nang đóng mở liên tục gây tổn thương vùng bản lề • Chấn thương phổi ở vùng các phế nang xẹp tiếp xúc với các phế nang còn thông khí do “lực xé” (shearing force)=>làm p/ứng viêm tại màng mao mạch phế nang nặng hơn =& ...