ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU ÐỘNG KINH LIÊN TỤC KHÁNG TRỊ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 24 tuổi nhập viện cấp cứu do sốt và cơn động kinhBệnh sử: trước nhập viện một ngày bệnh nhân có 4 cơn động kinh toàn thể cơn kéo dài khoảng 2 phút, sau cơn mất ý thức. Có đau đầu 4 ngày, tiền sử viêm xoang. Tình trạng lúc vào cấp cứu không tiếp xúc, la hét, mạch 80lần/phút, huyết áp120/70mmHg, nhiệt độ 380C, nhịp thở đều 20lần/phút. Cổ gượng, Kernig(±), Babinski(±)T. Chẩn đoán sơ bộ: viêm màng não não ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU ÐỘNG KINH LIÊN TỤC KHÁNG TRỊ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU ÐỘNG KINH LIÊN TỤC KHÁNG TRỊ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNGBệnh nhân nam 24 tuổi nhập viện cấp cứu do sốt và cơn động kinhBệnh sử: trước nhập viện một ngày bệnh nhân có 4 cơn động kinh toàn thểcơn kéo dài khoảng 2 phút, sau cơn mất ý thức. Có đau đầu 4 ngày, tiền sửviêm xoang.Tình trạng lúc vào cấp cứu không tiếp xúc, la hét, mạch 80lần/phút, huyếtáp120/70mmHg, nhiệt độ 380C, nhịp thở đều 20lần/phút. Cổ gượng, Kernig(±),Babinski(±)T. Chẩn đoán sơ bộ: viêm màng não nãoKết quả cận lâm sàngCTM : HC 4.49M/uL, BC 7.51K/Ul(56.2%N, 25,7%L), TC 458.K/uLGlycemia:79mg/dl, BUN:12,7mg/dl, AST:119U/L, ALT:111U/L, Na:129mmol/LÐiện não sóng chậm delta 1-3c/s, sóng theta 3-4c/s, lan toả cả 2 bán cầu khôngghi nhận hoạt động sóng động kinh.CT não không cản quang bình thườngHuyết thanh chẩn đoán viêm não Nhật bản (-), PCR(-)Dịch não tuỷ: màu cam nhiều hồng cầu, BC 11/mm3(N: 46, L:44)Huyết thanh chẩn đoán: encephalite japonaise (-), Epstein BarrvirusIgM,IgG(-), Cytomegalovirus(-), Herpes simplex virus IgM(-), IgG1(+)1.712/0.300, IgG2 (-)Diễn tiến điều trị- Ngày thứ nhất nhập viện còn nhiều cơn trong ngày(5 cơn) cơn kéo dài 2 phút, ýthức không hồi phục, điều trị seduxen(40mg) + dihydan(4v) uống.- Ngày thứ 2 cơn nhiều hơn , thời gian giữa 2 cơn ngắn hơn( 16 cơn): seduxentruyền tĩnh mạch(110mg) +tĩnh mạch(10mg) + dihydan(6v) uống.- Ngày thứ 3 còn cơn liên tục, chẩn đoán động kinh liên tục kháng trị/viêm não.Bệnh nhân điều trị phenobarbital truyền tĩnh mạch(600mg)+ dihydan, trong ngàycòn 3 cơn.- Ngày thứ 4 bệnh nhân được hội chẩn dùng hypnovel 1mg/giờ, liều được tăng lêndần đến 8mg/giờ, trong ngày còn nhiều cơn.- Ngày thứ 5 liều hypnovel tăng 12-18-24- 30mg/giờ. Bệnh nhân được đặt nội khíquản thở máy và hội chẩn hồi sức chỉ định dùng thêm thiopental bolus tĩnh mạch200mg trong 10 phút và duy trì 4mg/kg/giờ, bệnh nhân vẫn còn cơn nhưng thưahơn, mê sâu.- Ngày thứ 6 cắt hypnovel dùng thiopental liều 10ml/giờ, còn cơn rải rác, mê sâu- Ngày thứ 7 có cơn tái phát: điều trị thiopental 10ml/giờ(# 4mg/kg / giờ) +hypnovel(5mg/giờ), cắt cơn và tiếp tục điều trị kết hợp trong ngày 8, 9 và 10, liềuhypnovel và thiopental giảm dần và ngày thứ 10 có cơn tái phát, tăng liều(thiopental:12,5ml/giờ, hypnovel:10ml/giờ). Bệnh nhân mê sâu hơn hội chẩn vàđổi hypnovel bằng diazepam TTM chậm ngắt quảng (60mg/4giờ) + thiopental.- Ngày thứ 12 huyết áp tụt dùng vận mạch giảm liều thiopental dần, cắt diazepam,ngày thứ 14 cắt thiopental và xuất viện ngày thứ 15.Chẩn đoán ra viện :động kinh liên tục kháng trị/viêm não/viêm phổi.ÐẶT VẤN ÐỀ Bao nhiêu phần trăm bệnh nhân động kinh ở cấp cứu không đáp ứng với  điều trị ban đầu bằng benzodiazepine ? Vai trò điều trị tiếp theo bệnh nhân có tiếp tục cơn động kinh sau khi điều  trị đủ liều benzodiazepine?- Phenytoins tĩnh mạch?- Phenobarbital tĩnh mạch?- Valproic acid?- Midazolam?- Thiopental?- Propofol?ÐIỀU TRỊ CẤP CỨU BỆNH NHÂN ÐỘNG KINH LIÊN TỤCI.Ðịnh nghĩaTheo WHO, động kinh liên tục khi cơn động kinh tiếp tục tồn tại trong thời giandài, hay tần số lập lại đủ để gây bất động, hay điều kiện động kinh kéo d ài. Cácnghiên cứu gần đây định nghĩa: cơn động kinh lâm sàng đơn thuần kéo dài hơn 30phút hay chu kỳ lập lại cơn trên 30 phút không có hồi phục ý thức. Năm 1993Hiệp hội động kinh Hoa Kỳ(EFA) đưa ra đề nghị các thuốc chống động kinh liêntục khởi đầu dùng khi cơn kéo dài hơn 10 phút, dựa trên cơ sở các cơn ít khi kéodài hơn 5 phút và các bằng chứng tổn thương nơron không hồi phục do động kinhkéo dài. Gần đây có đề nghị định nghĩa cơn động kinh liên tục toàn thể khi kéo dàihơn 5 phút a) cơn động kinh liên tục hay b) giũa 2 hay nhiều cơn ý thức không hồiphục hoàn toàn. Ðộng kinh liên tục chia 3 giai đoạn: giai đoạn sớm từ 0-30 phút,trể từ 30-60 phút và giai đoạn kháng trị trên 60 phút.Ở Việt Nam chưa có thống kê số liệu động kinh liên tục, ở Hoa Kỳ một năm cókhoảng 50-150.000 ca trong một năm(tỷ lệ mới mắc 50/100.000 dân), tử vong dođộng kinh liên tục từ 5-22% và có thể lên đến 65% cho động kinh liên tục khángtrị trong lần điều trị đầu tiên. Một khảo sát cho thấy 7% bệnh nhân động kinh đếncấp cứu là động kinh liên tục và hàng năm một bác sĩ cấp cứu điều trị ít nhất là 5bệnh nhân động kinh liên tục.II. Có bao nhiên phần trăm bệnh nhân sẽ không đáp ứng điều trị đầu tiên vớibenzodiazepine?Huff nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm cho thấy 17% bệnh nhân động kinh có c ơntái phát và động kinh liên tục là 6% (bệnh nhân đến cấp cứu). Một nghiên cứu hồicứu khác tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh trước nhập viện 7% và ở cấp cứu 1,5%(EMS). Tỷ lệ người lớn có cơn trong thời gian nhập viện 1,5% và ở trẻ em từ 5-7% không kể nguyên do sốt hay không sốt.Trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam hầ ...