KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở ICU

2. Nguyên nhân: - Tăng đường huyết: Các yếu tố góp phần làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu bao gồm: sự tăng tiết 1 số hóc môn gây tăng đường huyết như cortisol và glucagon; sự đề kháng insulin do bệnh gan; giảm các hoạt động sinh lý,
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở ICU KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở ICU1. Đại cương: Tăng hay giảm đường huyết là vấn đề hay gặp ở bệnh nhân nằm icu,ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường. Đường huyết bình thườngở mức 70 - 110mg/dL.2. Nguyên nhân:- Tăng đường huyết: Các yếu tố góp phần làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằmhồi sức cấp cứu bao gồm: sự tăng tiết 1 số hóc môn gây tăng đường huyết nhưcortisol và glucagon; sự đề kháng insulin do bệnh gan; giảm các hoạt động sinh lý,hậu quả là giảm đáp ứng của insulin với đường đưa vào; liệu pháp corticoid, một sốdịch truyền có glucose…- Giảm đường huyết: thường do điều trị và cũng hay gặp ở bệnh nhân suy gan, thậnhay bệnh có lọc máu.3. Chẩn đoán: Theo những khuyến cáo gần đây của hội đái tháo đường của Mỹ vàtrường đại học nội tiết của Mỹ về việc kiểm soát đường huyết ở icu là giữ đườnghuyết càng gần mức 110 mg/dL càng tốt và thường phải nhỏ hơn 180mg/dL. Tuynhiên việc kiểm soát đường huyết như vậy là quá nghiêm ngặt, khó khăn trong theodõi cũng như nguy cơ cao gây hạ đường huyết. Trên thế giới cũng có nhiều phác đồkiểm soát đường huyết ở icu khác nhau, với mức đường huyết thay đổi từ 80 -180mg/dLTrong điều kiện icu/BVCR tôi đề nghị giữ đường huyết ở mức 90-150 mg/dL là cóthể chấp nhận được.- Như vậy khi đường huyết > 150 mg/dL thì gọi là tăng đường huyết và cần xử trí.- Khi đường huyết < 70 mg/dL thì cần xử trí4. Điều trị:- Nguyên tắc hoặc mục tiêu điều trị:1) Tất cả những bệnh nhân nằm icu có tăng đường huyết cần phải ngưng các thuốcuống gây hạ đường huyết và thay thế bằng insulin truyền tĩnh mạch. Thời gian bánhủy của insulin tiêm tĩnh mạch là 5 - 9 phút, nên dễ kiểm soát khi có hạ đườnghuyết.2) Mục tiêu điều trị là giữ đường huyết từ 90 - 150 mg/dL hay càng gần mức 110mg/dL càng tốt§ Điều trị đặc hiệu: Cách dùng insulin truyền liên tục1) Cách pha: pha 50 đơn vị insulin thường trong 50ml Natrichlorua 0.9%, dùng bơmtiêm điện.2) Bắt đầu sử dụng insulin tĩnh mạch khi đường huyết > 150 mg/dL; bằng cách chiađường huyết đo được cho 70 và làm tròn số, ví dụ đường huyết đo là 250mg/dL: 250/70 = 3.57, làm tròn thành 4, nên tiêm tĩnh mạch khởi đầu 4 đơn vị & bắtđầu bơm điện liên tục với tốc độ như liều cho ban đầu, như ví dụ là 4 đơn vị/ giờ -tức 4ml/h. Nếu đường huyết đo được chia cho 70 ra số 1. Kiểm tra đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định (3 kết quả liên tiếp đạt mụctiêu điều trị)2. Khi đã ổn định chuyển sang kiểm soát đường huyết mỗi 2 giờ. Nếu tiếp tục ổnđịnh trong 12 - 24 giờ, có thể thay đổi thời gian theo dõi mỗi 3 - 4 giờ nếu không cóthay đổi trong chế độ dinh dưỡng hoặc tình trạng lâm sàng.3. Quay lại theo dõi đường huyết mỗi giờ khi đương huyết lớn hơn 70mg/dL và cóbất cứ vấn đề nào sau:a. Thay đổi tốc độ bơm điệnb. Bắt đầu hoặc chấm dứt sử dụng corticosteroid hoặc vận mạchc. Thay đổi đáng chú ý trên lâm sàngd. Có thay đổi trong chế độ dinh dưỡng.e. Bắt đầu hoặc kết thúc lọc máu4) Hạ đường huyết (đường huyết nhỏ hơn 70mg/dL)1. Nếu đường huyết nhỏ hơn 50mg/dL, ngưng bơm điện và cho 25g Glucose (1/2chai glucose 20% 250ml truyền tĩnh mạch) kiểm tra lại đường huyết mỗi 10 -15phút. Khi đường huyết lớn hơn 90mg/dL, tiếp tục kiểm tra đường huyết sau 1h, nếusau 1h vẫn còn lớn hơn 90mg/dL thì quay lại bơm điện insulin bằng 1 nửa tốc độtrước đó.2. Nếu đường huyết 50 - 69 mg/dL, ngưng bơm điện.- Nếu có triệu chứng hoặc không thể đánh giá, cho 25g glucose tm, thử lại đườnghuyết sau 15phút.- Nếu không có triệu chứng, xem xét cho 12.5g glucose, thử lại đường huyết sau 15- 30 phút.- Khi đường huyết lớn hơn 90mg/dL, thử lại sau 1h. Nếu sau 1h vẫn lớn hơn90mg/dL, quay lại bơm điện insulin với tốc độ bằng 75% tốc độ trước đó.5. Chuyển từ insulin bơm điện sang tiêm dưới daa. Bác sĩ cần đánh giá sự cần thiết sử dụng insulin bơm điện:- Mỗi 24 giờ.- Khi đường huyết ổn địnhở mức mong muốn (90-150 mg/dL) trong 3 giờ § Khibệnh nhân ăn được hoặc nuôi ăn qua ống thôngb. Insulin tiêm dưới da tác dụng trung bình hoặc dài (v.d NPH, Glargine, hoặcUltralente) nên cho ít nhất 4 giờ trước khi ngừng bơm điện.c. Cần có sự hỗ trợ của các chuyên gia nội tiết khi chuyển sang insulin dưới da.Tổng liều insulin tiêm dưới da một ngày = tốc độ bơm điện (ml/h) x 20h hoặc bằng60% tổng liều insulin bơm điện trong ngày.BẢNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG INSULIN ĐỂ ĐIỀU CHỈNH ĐƯỜNG HUYẾTTẠI ICUNẾU ĐƯỜNG HUYẾT TẠI GIƯỜNG ≥ 150 mg%: bắt đầu protocol.- Pha 50 UI insulin Hunulin R (Actrapid) vào 50ml NaCl 0.45%. Dùng bơm điện.- Sử dụng insulin theo đúng cột. Nếu sau 2 giờ mà đường huyết vẫn > 150 mg/dL haykhông giảm, chuyển sang cột tiếp theo. Nếu bệnh nhân đang ở cột 3 hay 4, có đườnghuyết tại giường Nếu ĐH vẫn >150mg% sau 2 giờ theo cột 4, cần hội chẩn thêm. Bệnh nhân phẫuthuật tim, cần hội chẩn chuyên khoa nội tiết nếu:- Bệnh nhân bị ĐTĐ- Đã ngưng epinephrine mà vẫn cần truyền >30 UI insulin trong 12 giờ ...