Kỹ thuật gây tê tuỷ sống

Gây tê tuỷ sống (TTS) là phương pháp gây tê vùng, được thực hiện bằng cách tiêm thuốc tê vào trong dịch não tuỷ, thuốc tê sẽ ức chế có hồi phục dẫn truyền của các rễ thần kinh, các rễ thần kinh này không được bao bọc bởi lớp vỏ ngoài thần kinh và tiếp xúc với thuốc tê trong dịch não tuỷ.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Kỹ thuật gây tê tuỷ sống Kỹ thuật gây tê tuỷ sốngI. Đại cươngGây tê tuỷ sống (TTS) là phương pháp gây tê vùng, được thực hiện bằng cách tiêmthuốc tê vào trong dịch não tuỷ, thuốc tê sẽ ức chế có hồi phục dẫn truyền của cácrễ thần kinh, các rễ thần kinh này không được bao bọc bởi lớp vỏ ngoài thần kinhvà tiếp xúc với thuốc tê trong dịch não tuỷ.1. Nhắc lại giải phẫu1.1. Cột sống- Cột sống cong hình chữ S kéo dài từ lỗ chẩm đến mỏm cùng. Gồm 33 đốt sốnghợp lại với nhau (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt l ưng, 5 đốt sốngcùng, 4 đốt sống cụt) tạo thành 4 đoạn cong khác nhau: Cổ cong ra tr ước, ngựccong ra sau, thắt lưng cong ra trước, đoạn cùng lồi ra sau (hình 1).- Các điểm cong nhất của cột sống cũng là chỗ vận động dễ nhất nên dễ chọc kimkhi gây tê.- Cấu tạo mỗi đốt sống bao gồm: Thân đốt sống, lỗ đốt sống, mỏm ngang, mỏmgai, cung đốt sống, mỏm khớp trên và dưới.- Giữa 2 đốt sống kề nhau tạo thành khe liên đốt, khe này rộng hay hẹp là tuỳ theotừng đoạn. Mỏm gai gần như nằm ngang ở đoạn thắt lưng nên thuận lợi cho việcchọc tuỷ sống. Các vùng khác mỏm gai nằm chếch xuống nên khó chọc. Hình 9.1. Mặt cắt dọc của cột sống1.2. Các dây chằng và màng nãoTừ ngoài vào trong gồm có (hình 2):- Da, tổ chức dưới da.- Dây chằng trên gai (thường hẹp và xơ hoá ở người già).- Dây chằng liên gai.- Dây chằng vàng (dây chằng này thường cứng, kéo dài từ vùng cổ đến cột sốngthắt lưng). Khi chọc vào tạo sức cản mạnh và đó là dấu hiệu nhận biết khi chọcqua nó.- Màng cứng và màng nhện sát phía trong dây chằng vàng.- Màng nuôi áp sát tuỷ sống. Hình 9. 2. Cột sống thẳng, nghiêng1.3. Các khoang1.3.1. Khoang ngoài màng cứngLà khoang ảo, giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng, chứanhiều tổ chức liên kết, mỡ, mạch máu.1.3.2. Khoang dưới nhệnBao quanh tuỷ sống, nằm giữa màng nhện và màng nuôi. Thông với phía trên quacác não thất. Trong khoang này chứa rễ thần kinh, dịch não tuỷ.1.4. Dịch não tuỷ- Dịch não tuỷ được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất IV. Dịch não tuỷtheo lỗ Luchka ra bề mặt não và qua lỗ Magendic xuống tuỷ sống. Dịch não tuỷđược hấp thu ở các nhung mao của màng nhện.- Số lượng khoảng 120 - 140ml tức khoảng 2ml/kg, ở trẻ sơ sinh là 4ml/kg, trongđó các não thất chứa khoảng 25ml.- Tỷ trọng thay đổi từ 1,003 - 1,009, pH khoảng 7,39 - 7,5.- Thành phần: Glucose từ 40 - 80mg/dl, proteine từ 15 - 45mg/dl, Na+ từ 140 -150mEq/l, K+ 2.8mEq/l.- Ở tư thế nằm nghiêng áp lực khoảng 60 – 150mmH2O.1.5. Tuỷ sống- Tuỷ sống liên tục từ não qua lỗ chẩm xuống ống sống, thường kết thúc tại L1 - 2.- Hệ thống động mạch chi phối cho tuỷ sống đều nằm ở mặt tr ước tuỷ nên ít gặpbiến chứng khi gây tê tuỷ sống. Trong khi ở vùng cổ có 4 - 8 động mạch chi phốituỷ sống, còn ở vùng ngực thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều nguy cơthiếu máu tuỷ.1.6. Mức chi phối cảm giác đau ở trong và ngoài tuỷ sống- Cần phải nắm chắc mức chi phối cảm giác đau, vận động và thần kinh thực vậtchi phối các tạng để đảm bảo gây tê cho một cuộc mổ cụ thể và đảm bảo an toàncho bệnh nhân theo đúng nghĩa “tê vùng”.- Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tuỷ sống phụ thuộc vàomức đốt sống tuỷ tương ứng. Từ đó cho ta khái niệm khoanh tuỷ chi phối và điểmchọc kim. Nếu như điểm chọc kim trùng với khoanh tuỷ chi phối vùng mổ thì dễđảm bảo thành công của kỹ thuật, nhưng thông thường có sự khác nhau giữakhoanh tuỷ chi phối vùng mổ và điểm chọc kim. Khi đó đòi hỏi kết hợp một cáchthích hợp các yếu tố như thể tích, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của thuốc tê, tốc độbơm thuốc... mới đảm bảo thành công của kỹ thuật. Hình 9. 3. Sơ đồ chi phối cảm giác ở da- Vùng vai do đám rối thần kinh cánh tay chi phối.- Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.- Vùng hõm ức bụng D8 chi phối.- Vùng rốn do D10 chi phối.- Vùng nếp bẹn do D12 chi phối.Có 3 loại cảm giác:- Cảm giác nhận biết không bao giời mất hoàn toàn- Cảm giác nóng lạnh mất cùng mức độ giảm đau để mổ.- Cảm giác đau do kẹp đôi khi bệnh nhân lầm với cảm giác sờ, do vậy khi kẹp dacần phải hỏi bệnh nhân có đau không.- Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp tim chậm tức l à mức ứcchế đã tới D4-D5, còn nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái đượclà mức giảm đau đã tới C8-D1.II. Chỉ định và chống chỉ định1. Chỉ định- Phẫu thuật bụng dưới: Ngang rốn trở xuống ví dụ như cắt ruột thừa.- Các phẫu thuật sản phụ khoa: Cắt tử cung, cắt u nang buồng trứng, thông vòitrứng, mổ lấy thai...- Các phẫu thuật chi dưới: Chỉnh hình, mạch máu, cắt cụt, ghép da...- Các phẫu thuật tiết niệu: Cắt nội soi u xơ tiền liệt tuyến qua niệu đạo, sỏi bàngquang, sỏi niệu quản, ngay cả sỏi thận.- Các phẫu thuật tầng sinh môn trực tràng: Nang tuyến Bartholin, nứt hậu môn, ...