KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÙNG QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ

Phẫu thuật thay quai ĐM chủ liên quan đến việc bảo vệ não. Có nhiều nghiên cứu và tranh cãi về vấn đề làm sao bảo vệ não cho tốt khi phẫu thuật quai ĐM chủ. Cần giảm thời gian thiếu máu não và ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc do khí hay mảng xơ vữa trong khi phẫu thuật. Mặt khác, đánh giá bệnh nhân trước mổ, phương pháp gây mê, theo dõi và kỹ thuật mổ cũng góp phần quan trọng tăng hiệu quả phẫu thuật. Từ đầu năm 2000 đến tháng 6/2008 tại khoa Phẫu thuật...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÙNG QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÙNG QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦMỞ ĐẦUPhẫu thuật thay quai ĐM chủ liên quan đến việc bảo vệ não. Có nhiều nghiên cứuvà tranh cãi về vấn đề làm sao bảo vệ não cho tốt khi phẫu thuật quai ĐM chủ.Cần giảm thời gian thiếu máu não và ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc do khí haymảng xơ vữa trong khi phẫu thuật. Mặt khác, đánh giá bệnh nhân tr ước mổ,phương pháp gây mê, theo dõi và kỹ thuật mổ cũng góp phần quan trọng tăng hiệuquả phẫu thuật.Từ đầu năm 2000 đến tháng 6/2008 tại khoa Phẫu thuật Tim BV Chợ Rẫy đã thựchiện trường hợp 3690 mổ tim, trong đó số lượng phẫu thuật phình/ bóc tách ĐMCngực nói chung là 284 trường hợp. Từ cuối năm 2007 chúng tôi đã triển khai một sốkỹ thuật chuyên biệt trong phẫu thuật điều trị bệnh lý mạch máu liên quan đến quaiĐMC.Báo cáo tổng kết này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cũng như rút ra một số nhậnxét về đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật vùng quai ĐMC.ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔKhai thác bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm thường quy rất quan trọng nhằmphát hiện ra những vấn đề nội khoa thường gặp ở các bệnh nhân phình ĐMC. Điềunày có thể ảnh hưởng đến hướng điều trị phẫu thuật, cho phép dự đoán và phòngngừa những biến chứng trong và sau mổ.Chụp cắt lớp điện tóan (CT) cản quang cho thấy hình ảnh phình ĐMC ngực. Đặcbiệt CT đa lớp cắt sử dụng ít chất cản quang và kỹ thuật dựng hình 3D toàn bộĐMC trong thời gian ngắn.Chụp cộng hưởng từ (MRI) cũng ghi nhận được hình ảnh tương tự. Hạn chế củaMRI là thời gian khảo sát kéo dài và chi phí cao. Tuy nhiên, MRI đư ợc chỉ địnhở các bệnh nhân suy thận.Chụp ĐM cản quang không sử dụng thường quy ngọai trừ khi cần chụp ĐM vành.TÌNH TRẠNG TIM MẠCH VÀ BỆNH LÝ ĐM VÀNHCác bệnh nhân được làm siêu âm tim nhắm đánh giá chức năng thất trái và tình trạngcác van tim. Bệnh nhân phình ĐMC lên có thể phải làm phẫu thuật Bentall, cần đượckhảo sát hệ thống ĐM vành. Chụp ĐM vành cũng cần thực hiện ở các bệnh nhân trên40 tuổi. Bệnh nhân dưới 40 tuổi nếu có tiền căn gia đình, hút thuốc lá, đau ngực vàdấu hiệu bất thường trên ECG cũng cần được đánh giá ĐM vành.Nếu ĐM vành bình thường hay có thương tổn nhẹ không đáng kể, tiến hành phẫuthuật phình ĐMC tránh gây quá tải cho tim.Nếu thương tổn ĐM vành đáng kể, cân nhắc giữa phẫu thuật cầu nối chủ vành haycan thiệp nội mạch.Nếu thương tổn phù hợp, can thiệp nội mạch nên thực hiện 2 tuần trước phẫu thuật túiphình để tránh di chứng huyết khối ĐM vành.Nếu phẫu thuật túi phình được thực hiện qua đường mở ngực dọc xương ức hay nếuĐM vành bị tổn thương cũng có thể xử lý được qua đường mở ngực trái, phẫu thuậtcầu nối chủ vành cũng có thể thực hiện cùng lúc với phẫu thuật túi phình.Nếu tổn thương ĐM vành khó thực hiện qua đường mở ngực để điều trị túi phìnhhoặc túi phình lan rộng phức tạp, phẫu thuật cầu nối chủ vành nên thực hiện vài tuầntrước khi phẫu thuật túi phình.TÌNH TRẠNG HÔ HẤPTình trạng suy hô hấp được đánh giá dựa trên chức năng hô hấp và tiền sử bệnh nhânmệt khi gắng sức. Viêm nhiễm ở phổi được điều trị tích cực trước phẫu thuật. Tất cảbệnh nhân được khuyến cáo bỏ thuốc lá 1 tháng trước mổ. Suy hô hấp tăng nguy cơphẫu thuật và kéo dài thời gian hồi sức, tuy nhiên bệnh phổi mãn tính không phảichống chỉ định phẫu thuật trừ phi bệnh nhân lệ thuộc oxygen và có tình trạng ứ thánđáng kể.BỆNH MẠCH MÁU NÃO VÀ PHÒNG CHỐNG ĐỘT QUỴBệnh nhân có tiền căn thiếu máu não thóang qua (TIA) hay đột quỵ, hoặc khám nghethấy âm thổi ở ĐM cảnh cần phải được khảo sát hệ mạch máu ngoài sọ. Vì thuyên tắcthường bắt nguồn từ túi phình quai ĐMC, tiền căn có tổn thương não khu trú khôngphải chống chỉ định phẫu thuật. Chụp CT não trước mổ giúp phát hiện nhồi máu nãomới hay cũ trong việc quyết định trì hõan phẫu thuật và tiên liệu dự hậu. Siêu âm quathực quản xác định bệnh nhân phình ĐMC ngực có nguy cơ cao thuyên tắc mạch máunão.PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊNói chung, gây mê trong phẫu thuật quai ĐMC cũng như phẫu thuật tim hở dựa trênsử dụng Narcotic liều cao. Theo dõi huyết động qua các ống thông Swan- Ganz, TMtrung ương, bầu TM cảnh, ĐM quay và ĐM đùi. Siêu âm tim qua thực quản giúp theodõi chức năng thất trái, lưu lượng máu trong quai ĐMC và các nhánh. EEG cũngđược một số tác giả dùng để xác định hoạt động biến dưỡng cũng như hiệu quả bảovệ não.Barbiturate được khuyến cáo dùng để bảo vệ não song lại gây ức chế chức năng cơtim và cũng có những nghiên cứu về hiệu quả của barbiturate khi hạ thể nhiệt.Methylprednisolone 2g dùng khi bắt đầu phẫu thuật và trước khi chạy máy tim phổinhân tạo. Nếu thời gian hạ thể nhiệt ngưng tuần hoàn kéo dài hơn 30 ph, steroidsđược tiếp tục cho 48 giờ sau mổ (125 mg mỗi 6 giờ trong 24 giờ, và 125 mg mỗi 12giờ trong 24 giờ tiếp theo).Đặt ống nội khí quản 2 nòng khi phẫu thuật ĐMC ngực xuống.TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂThiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo (TPNT) hay tuần hoàn ngoài cơ thể(THNCT) bao ...