MẪU BIÊN BẢN Bàn giao người chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh

Mẫu số 04 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU BIÊN BẢN Bàn giao người chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh Mẫu số 04 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 14/2012/TTLT-BLĐTBXH-BCA ngày 6/6/2012 của Liên tịch Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Công an CỘNG HÒA XẴ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------- ………, ngày ….. tháng ….. năm 20.... BIÊN BẢN Bàn giao người chấp hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh 1 Vào hồi.... giờ... ngày ... tháng .... năm ................. tại.................................................................. Chúng tôi gồm: BÊN GIAO 2 Công an : ......................................................................................... ......................................... Đại diện là (ông/bà): .................................................................... cấp bậc................................ . Chức vụ: ............................................. Giấy giới thiệu số ....................................ngày....../..../.... BÊN NHẬN Trung tâm .................................................................................................................................. Địa chỉ: ....................................................................................................................................... Đại diện là (ông/bà): ..............................................................Chức vụ: ...................................... Tiến hành lập biên bản bàn giao người có lai lịch như sau: Họ v à tên ............................................................. ; Nam/nữ; Tên gọi khác: ................................ Sinh ngày:..../..../ ...................... ; Nguyên quán: ......................................................................... Nơi đăng ký thường trú: ............................................................................................................. Hành vi vi phạm pháp luật: ......................................................................................................... Bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở chữa bệnh theo Quyết định số: ......................................... ngày ...... /...../..... của Chủ tịch UBND3 ........................................................................................ Thời hạn phải chấp hành Quyết định là ................ tháng. Tình trạng sức khỏe4: ................................................................................................................. Hồ sơ, tài liệu kèm theo.............................................................................................................. .................................................................................................................................................. Tư trang, đồ dùng cá nhân mang theo: ....................................................................................... .................................................................................................................................................. Biên bản này được lập thành 03 bản, mỗi bên giữ 01 bản, 01 bản gửi Thường trực Hội đồng trực Hội đồng Tư vấn về việc đưa vào Trung tâm. Biên bản lập xong hồi .................... giờ ......... cùng ngày, đã đọc lại cho mọi người có mặt nghe, không ai có ý kiến gì khác và cùng ký tên dưới đây./. BÊN NHẬN BÊN GIAO (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) ____________ 1 Địa điểm bàn giao 2 Công an cấp huyện 3 Cơ quan ra Quyết định đưa vào cơ sở chữa bệnh 4 Nếu không bình thường thì lập biên bản xác nhận tình trạng sức khỏe kèm theo biên bản này.