MẪU ĐƠN XIN GIAO ĐẤT (Dùng cho tổ chức trong nước để xây dựng trụ sở cơ quan, các công trình công cộng, phúc lợi xã hội, cơ sở tôn giáo)

MẪU SỐ 04 (Ban hành kèm theo Quy định trình tự, thủ tục khi Nhà nước thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ và tái định cư; giao đất, cho thuê đất để thực hiện dự án đầu tư trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU ĐƠN XIN GIAO ĐẤT (Dùng cho tổ chức trong nước để xây dựng trụ sở cơ quan, các công trình công cộng, phúc lợi xã hội, cơ sở tôn giáo) MẪU SỐ 04 (Ban hành kèm theo Quy định trình tự, thủ tục khi Nhà nước thu hồi đất, bồi thường, hỗ trợ và tái định cư; giao đất, cho thuê đất để thực hiện dự án đầu tư trên địa bàn tỉnh Bắc Giang) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -------------------------- ĐƠN XIN GIAO ĐẤT (Dùng cho tổ chức trong nước để xây dựng trụ sở cơ quan, các công trình công cộng, phúc lợi xã hội, cơ sở tôn giáo) Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh Bắc Giang 1. Tên tổ chức xin giao đất*:......................................................................................... ...................................................................................................................................... 2. Quyết định thành lập:…………………………………………………………....... 3. Địa chỉ trụ sở chính:................................................................................................. 4. Địa chỉ liên hệ:..............................................................Điện thoại:…..................... 5. Địa điểm khu đất xin giao:....................................................................................... 6. Diện tích xin giao (m2):........................................................................Trong đó: ...................................................................................................................................... 7. Để sử dụng vào mục đích:........................................................................................ ……………………………………………………………………………………...... 8. Cam kết: - Sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn; - Trong thời hạn 12 tháng kể từ khi được giao đất không thực hiện đầu t ư hoặc tiến độ sử dụng đất chậm hơn 24 tháng so với tiến độ ghi trong dự án đầu t ư mà không được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền cho phép sẽ bị thu hồi đất. Các cam kết khác (nếu có)............................................................................................ ...................................................................................................................................... ..., ngày ... tháng ... năm.... ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC XIN GIAO ĐẤT (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: * Đối với tổ chức phải ghi rõ tên tổ chức, ngày thành lập và số quyết định thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh và giấy chứng nhận đầu t ư.