MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG

MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT – BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012)
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG Phụ lục số 02 MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG (Ban hành kèm theo TTLT số 12 /2012/TTLT – BLÐTBXH-BYT ngày 21 tháng 5 năm 2012) TÊN CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TÊN CƠ SỞ XẢY RA TAI NẠN LAO ĐỘNG Ðộc lập - Tự do - Hạnh phúc. _______________________________ Địa chỉ:…………………………….. ...., ngày ... tháng ... năm ..... Điện thoại/Fax:…………………….. Email:………………………………. KHAI BÁO TAI NẠN LAO ÐỘNG Kính g ửi: - Thanh tra Sở Lao động-Thương binh và Xã hội .. 1.. 2 - Công an huyện . . .. 1. Thông tin về vụ tai nạn: - Thời gian xảy ra tai nạn: .. giờ ... phút .. ngày ... tháng ... năm ...; - Nơi xảy ra tai nạn: ………... ………………………..…………... - Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………….. …………………………..……………... ……………………..……………... ………………………..……………... ………………………..……………... 2. Thông tin về các nạn nhân: TT Họ và tên nạn Giới Nghề nghiệp Tình trạng tai nạn (chết/bị Năm 3 nhân sinh tính thương nặng/ nhẹ) 1 2 3 4 ….. NGƯỜI KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ ) 1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh. 2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện. 3 Ghi theo bảng danh mục nghề nghiệp hiện hành do Tổng cục Th ống kê ban hành tại Quyết định số 1019/QÐ- TCTK ngày 12/11/2008, thống nhất ghi cấp 3.