Mẫu Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán bảo hiểm y tế (Mẫu số 21/BHYT)

Mẫu Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán bảo hiểm y tế (Mẫu số 21/BHYT) là biểu mẫu thống kê được lập ra để thống kê về dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin mã số theo danh mục bảo hiểm y tế, tên dịch vụ, đơn giá... Mời bạn tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản thống kê tại đây.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Mẫu Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán bảo hiểm y tế (Mẫu số 21/BHYT) …….Tên cơ sở y tế:…. Mẫu số 21/BHYT Mã cơ sở y tế: …… THỐNG KÊ DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BHYT  Đối với người bệnh BHYT đăng ký ban đầu/đa tuyến đến Tháng….Quý.…. Năm ….. Mã số theo  Số lượng  Đơn giá  Thành tiền  STT  danh mục  Tên dịch vụ y tế Ngoại  (đồng) (đồng) BYT  Nội trú trú (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) I. Khám bệnh            1001.1 04.1           II. Giường bệnh         1001.2 04.2.B3.1.K           1001.2 04.2.B3.1.K.2           ….             III. Xét nghiệm                       ......             IV. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức          năng                             V. Thủ thuật, phẫu thuật                                     .......             TỔNG CỘNG (I+II+….+V)         ........., ngày...tháng...năm... Người lập biểu Trưởng phòng …… Giám đốc (Ký, họ tên) (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu)