NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP – Phần 2

Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (nói đúng hơn, khối lượng vùng hoại tử) càng lớn, nếu vị trí mặt trước, có HA hạ 30 mmHg, có sốt … Nhưng lại thấy tiên lượng xấu (thậm chí tử vong cao nhất) chủ yếu phụ thuộc vào sự xuất hiện các biến chứng như Loạn nhịp tim (LNT) (nhất là rung thất (RT) và ngay trong vòng 2 giờ đầu) và Suy bơm (nhất là sốc do tim, phù phổi cấp).
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP – Phần 2 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP – Phần 2III. TIÊN LƯỢNGA- NGUY CƠ CAO, NGUY CƠ THẤP Tiên lượng xấu nếu độ rộng vùng nhồi máu (nói đúng hơn, khối lượng vùnghoại tử) càng lớn, nếu vị trí mặt trước, có HA hạ > 30 mmHg, có sốt … Nhưng lại thấy tiên lượng xấu (thậm chí tử vong cao nhất) chủ yếu phụ thuộcvào sự xuất hiện các biến chứng như Loạn nhịp tim (LNT) (nhất là rung thất (RT)và ngay trong vòng 2 giờ đầu) và Suy bơm (nhất là sốc do tim, phù phổi cấp).Riêng về suy bơm thì Killip & Kimball đã lập bảng xếp loại phân ra 4 tầng I-IVnhằm tiên lượng mỗi NMCT cấp sau lần khám đầu tiên: Killip I - (hoàn toàn không ứ huyết phổi): tử vong < 5%. Killip II - (ran ứ đọng < 1/3 dưới, hoặc ngựa phi T3 đơn độc): tử vong 10 - 20%. Killip III - (phù phổi cấp do biến chứng suy thất trái nặng hoặc do biến chứng savan hai lá cấp): tử vong 35 - 45%. Killip IV - trụy mạch và sốc do tim, đôi khi do NMCT thất phải: tử vong 75 -85%.Từ đó nảy sinh phân loại nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và nhóm bệnh nhân nguycơ thấp: Xếp mỗi BN đang NMCT cấp vào nhóm nguy cơ cao hay nhóm nguy cơthấp là dựa sự có mặt hay không một trong các biến chứng LNT, suy bơm (KillipIII/IV), vỡ tim, huyết khối - thuyên tắc … Do đó cùng là NMCT cả nhưng tiênlượng khác xa nhau, và cả độ vất vả và khó khăn chữa trị khác xa nhau. Đây là một khái niệm mới, rất hữu ích trong thực hành (1 ví dụ ai cần được vậnđộng sớm, ai lại tuyệt đối cấm).B- TỬ SUẤT Nếu không được điều trị, tử suất trong 4 tuần lễ đầu 30 - 40%, tùy nước, trongsố chết này thì khoảng ½ dồn vào giờ đầu, thường là chưa vào viện, mà chủ yếu doRT và loạn nhịp tim khác.IV. CÁC BIẾN CHỨNG SỚM CỦA NMCTA- CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỆN HỌC1. Loạn nhịp tim (LNT) Nặng nhất là Rung thất (RT) rồi đến nhịp nhanh thất (NTT). Cũng coi là rất nặng nếu những LNT khác kéo dài làm biến đổi huyết động, tụtHA, suy tim.- Các loạn nhịp trên thất: * Nhịp nhanh xoang: không phải khi nào cũng lành tính cả, thường kèm suy tim,hạ oxy máu, lo âu, hạ thể tích lưu thông. * Nhịp chậm xoang thường xảy ra ở NMCT sau - dưới; hoặc sau khi điều trị táitưới máu cho ĐM vành phải. * Nhịp nhanh kịch phát trên thất (PSVT) (nay gọi “Nhịp nhanh tái nhập nút nhĩ -thất”) hiếm khi xảy ra trong NMCT. * Nhịp bộ nối thường xảy ra ở NMCT sau - dưới, là nhịp thoát lành tính ở BNnhịp chậm xoang, nhịp bộ nối này là loại chậm (30 - 60 lần/phút). Còn có loạinhanh (70 - 130 lần/phút) hiếm hơn; nhưng chớ lầm nó với Nhịp nhanh tái nhậpnút nhĩ - thất. * Rung nhĩ (RN) thường gặp và quan trọng vì làm nặng thêm TMCB cơ tim (dođáp ứng thất nhanh, lại mất sự đóng góp của nhĩ vào việc đổ đầy thất). Nhưngtrong 6 tuần đầu (thời kỳ cấp của NMCT) RN thường chỉ thoảng qua.- Các loạn nhịp thất: Bốn dạng ngoại tâm thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày, đa dạng, chuỗi, R trên T); Nhịp tự thất “nhanh” chiếm tới 20% BN trong 2 ngày đầu, nhất là những BNvừa được điều trị tái tưới máu; RT; nhịp nhanh thất (NNT) không kéo dài (kiểuNTTT chuỗi) hoặc kéo dài (> 30 giây). NTT tiên phát thường trong 4 giờ đầu,sang kỷ nguyên tái tưới máu chỉ còn chiếm 5% BN nằm viện; có NTT muộn (> 48giờ đầu).2. Rối loạn dẫn truyền (blôc)- Các blôc nhĩ - thất thường ở NMCT sau - dưới: * Độ II - typ Mobitz I (có chu kỳ Wenkebach) thường ở NMCT sau - dưới) * Độ II - Mobitz II, thường ở NMCT mặt trước rộng (dễ tiến triển sang độ III). * Độ III (“blôc tim” hoàn toàn, nhĩ - thất phân ly), nhịp rất chậm kiểu nhịp thoátthất. Nó có thể xảy ra rất đột ngột, tử suất cao trong NMCT mặt tr ước rộng với“tiền triệu” chỉ là blôc độ I hoặc dạng nào đó của “blôc nội thất”. Blôc độ III trongNMCT sau - dưới ít nguy hiểm hơn. Song cả 2 loại đều sẵn tiềm năng tiến tới vôtâm thu.- Các blôc nhánh: chiếm tới 10% NMCT Hệ His-Purkinje chứa 3 “bó” (fascicule) vì riêng nhánh trái gồm 2 bó (phânnhánh trái - trước và phân nhánh trái - sau). Nay phân biệt: * Blôc 1 bó: blôc nhánh phải (BNP), hoặc blôc phân nhánh trái - trước (BPNTT)hoặc blôc phân nhánh trái - sau (BPNTTS). * Blôc 2 bó: BNT, hoặc BNP kèm BPNTT, hoặc BNP kèm BPNTS. * Blôc 3 bó: theo định nghĩa, đó là blôc 2 bó kèm blôc nhĩ - thất độ I.Blôc 2 hoặc 3 bó nếu mới xảy ra trong NMCT mặt trước rộng: dễ tạo vô tâm thu.B- CÁC BIẾN CHỨNG SUY BƠM- Biến chứng quan trọng của NMCT (nhất là khi khối hoại tử càng lớn) là suy thấttrái, suy tâm thu, và cả suy tâm trương (loạn chức năng tâm trương với “thất cứng”tức là giảm giãn năng - compliance).- Như đã nêu trên, phân loại suy tim Killip & Kimball (xem) là để dùng riêngtrong NMCT.- Mức nặng nhất của Suy bơm là “Sốc do tim” (Killip IV). Sốc là hạ tưới máu mô,mà biểu hiện không chỉ là Trụy mạch (HA tâm thu < 90 mmHg), mà nên nhớ còn4 tiêu chuẩn nữa: thiểu/vô niệu, loạn ý thức, đầu chi nhợt, lạnh ẩm, toan huyết (cókhi biểu hiện bằng thở chu kỳ).- Trong sốc do tim cũng như ...