NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một thể bệnh nặng của BTTMCB (bệnh tim thiếu máu cục bộ), với bản chất là đã có biến đổi thực thể - hoại tử một vùng cơ tim. Lúc khởi phát, nó mang tính cách một “tai biến mạch vành”, cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, tốt nhất là đơn vị chăm sóc tích cực về mạch vành - ICCU. Đại đa số hoại tử ấy đều liên quan huyết khối mới sinh bít tịt (hoặc gần hoàn toàn) lòng động mạch vành (ĐMV) tương ứng. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một thể bệnh nặng của BTTMCB (bệnh tim thiếu máu cục bộ), với bản chất là đã có biến đổi thực thể - hoại tử một vùng cơ tim. Lúc khởi phát, nó mang tính cách một “tai biến mạc h vành”, cần được xử trí khẩn trương tại bệnh viện, tốt nhất là đơn vị chăm sóc tích cực về mạch vành - ICCU. Đại đa số hoại tử ấy đều liên quan huyết khối mới sinh bít tịt (hoặc gần hoàn toàn) lòng động mạch vành (ĐMV) tương ứng. 2. Sinh lý bệnh: Sẽ dẫn tới hoại tử một vùng cơ tim nếu vùng cơ tim ấy bị TMCB nặng và kéo dài [nên hoàn toàn thiếu oxy mô (hypoxia, anoxia)]. Đó là sự sập hẳn cán cân Cung - Cầu, thường là mất hẳn Cung. Điều ấy xảy ra do ĐMV tương ứng, trong vòng 4 giờ kể từ khởi phát cơn đau, bị huyết khối mới sinh bít tắc hoàn toàn (thấy ở 95% bệnh nhân NMCT). Huyết khối này thường liên quan hiện tượng viêm tại chỗ gây biến chứng của mảng XV: rạn, nứt, vỡ, gãy rồi đứt rời ở vỏ mảng XV với kết vón tiểu cầu xung quanh tạo ra một huyết khối “trắng”, rồi sẽ thêm cả hồng cầu và huyết cầu khác quấn trong tơ huyết tạo thành huyết khối “đỏ” hoàn chỉnh, hỗn hợp, nó di động theo dòng máu (cục thuyên tắc) tới đoạn MV hẹp hơn nên bít tịt nó lại. Thường có thêm vai trò của cơn co thắt mạnh chọn trúng những khu vực ĐMV bị XV và/hoặc bị huyết khối. Đôi khi còn có xuất huyết những tân mạch phía d ưới mảng XV, đội nó lên, làm hẹp thêm lòng động mạch. Chỉ một số ít trường hợp thì hoại tử cơ tim là do cục thuyên tắc từ xa đến. Vùng hoại tử (+) và vùng TMCT bao quanh ắt sẽ: (1) Trở ngại co bóp → làm giảm chung cung lượng tâm thất (suy tim); (2) Gây bất ổn định điện học (Loạn nhịp tim như NTTT, RT) hoặc trở ngại dẫn truyền xung động điện (blôc); (3) Gây toan huyết chuyển hóa do sinh nhiều acid lactic trong hoàn cảnh yếm khí. Vùng hoại tử này có biểu hiện “rối loạn chuyển động vùng” (giảm động, bất động, loạn động), có thể bị biến chứng cơ học (mỏng, phình, vỡ, thủng), có thể tạo huyết khối mặt trong thành thất, nếu bứt ra sẽ thành thuyên tắc trong đại tuần hoàn (não, mạc treo, chi dưới …). II. CHẨN ĐOÁN NMCT CÓ ST CHÊNH LÊN A- TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán được xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng “đau ngực kiểu mạch vành” (*); - Động học (**) các thay đổi điện tim; quan trọng cho chẩn đoán dương tính, còn quan trọng cho chẩn đoán định vị (cùng độ rộng, bề dày hoại tử) và cho cả chẩn đoán giai đoạn hoại tử; - Động học (***) các thay đổi men tim và các “chất đánh dấu tim” khác. 1. Lâm sàng: - Cơn đau ngực kiểu MV tức giống cơn đau ngực trong thể bệnh ĐTN như đã biết, nhưng khác biệt ở 3 điểm: a- Cường độ lớn hơn. b- Kéo dài hơn (> 20 - 30 phút). c- Không giảm đi dù nghỉ tĩnh hoặc ngậm dưới lưỡi Trinitrin. Ngoài ra thường kèm theo hốt hoảng, “cảm giác chết tới nơi”, hay kèm thêm một số dấu hiệu thần kinh tự chủ như vã mồ hôi, tái nhợt da, lạnh đầu chi, buồn nôn, nôn, mệt, “khó thở”. Hồi hộp, trống ngực, kèm mạch nhanh HA tăng của cường giao cảm hay gặp ở NMCT mặt trước. Mạch chậm, HA hạ … của cường phế vị hay gặp ở NMCT mặt hoành (sau - dưới). - Nhưng 15 - 20% NMCT lại không có đau (NMCT thầm lặng), chỉ có mỗi cảm giác “khó thở”, hoặc lú lẫn. Đó là trong số những bệnh nhân: (1) Cao tuổi, (2) Tiểu đường, (3) Tăng huyết áp, (4) Hậu phẫu và (5) những NMCT khởi đầu ngay bằng biến chứng nặng như phù phổi cấp, sốc, rung thất … - Hơn nữa, như định nghĩa gần đây về HCVC, trong đó NMCT ta đang xét (kinh điển, có đoạn ST chênh lên và có cả sóng Q) là một trong ba thể bệnh chính, thì tiêu chuẩn đầu không nhất thiết là đau (với mô tả kinh điển và điển hình trên đây) mà chỉ là “discomfort” - hơi khó chịu, hơi bất ổn. Không vì vậy mà loại trừ ngay, phải cảnh giác, vấn đề là làm ngay điện tim. 2. Điện tim: a- Có động học điển hình của những biến đổi đoạn ST, sóng T và sóng Q. - Đoạn “ST của tổn thương”: chênh lên (> 1mm, riêng đối với các chuyển đạo trước tim > 2mm) thường lồi lên. Đây là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất (đập ngay vào mắt), ST cứ tiếp tục dâng mãi lên, để sẽ tuần tự hạ trở về đẳng điện. - Sóng “T vành” (phản ánh TMCB ở vùng bao quanh tổn thương và hoại tử): T cân, nhọn và ngày càng âm thêm mãi để sẽ tuần tự (và trễ muộn hơn chu trình biến đổi ST) thun lên trở về bình thường hoặc “tối ưu” gần bằng mức bình thường cũ. - Sóng “Q hoại tử”: rộng (> 0,04 giây) và sâu (> 1/3 sóng R) để dần dần trở thành sóng QS của hoại tử xuyên thành. Tức là cũng có động học, chỉ khác là biến đổi một chiều, không có sự trở về như cũ. Nhưng lại có một số ít NMCT có ST chênh lên này lại không có Q. Chỉ vì góc độ điện tim ở những BN này không vẽ ra được Q, chứ không có nghĩa rằng không bị hoại tử, mà chứng minh được hoại tử bằng sinh hóa và các chất đánh dấu nêu ở dưới (mục 3). - Như vậy chính “động học” nêu trên có giá trị chẩn đoán quyết định. Vậy phải làm ĐTĐ ngay từ ...