NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 3

Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau ngực Bệnh sử : 20 ngày trước nhập viện bệnh nhân thường xuất hiện những CĐTN xuất hiện cả khi nghỉ ngơi. Cách nhập viện 2 ngày các cơn đau thắt ngực xảy ra thường xuyên hơn và mức độ đau nhiều hơn.9:00 (6/10/2009) : lên một CĐTN (sau x ức, đè nén siết chặt, không lan, kèm vã mồ hôi và khó thở) xảy ra khi nghỉ ngơi và kéo dài trên 20 phút 10:00 : đến BV Q612:15 : đến BV CR. 16 : 55 : can thiệp...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 3 NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 3Tóm tắt bệnh án :Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, nhập viện vì đau ngựcBệnh sử : 20 ngày trước nhập viện bệnh nhân thường xuất hiện những CĐTN xuấthiện cả khi nghỉ ngơi. Cách nhập viện 2 ngày các cơn đau thắt ngực xảy ra thườngxuyên hơn và mức độ đau nhiều hơn.9:00 (6/10/2009) : lên một CĐTN (sau x ức, đè nén siết chặt, không lan, kèm vãmồ hôi và khó thở) xảy ra khi nghỉ ngơi và kéo dài trên 20 phút10:00 : đến BV Q612:15 : đến BV CR.16 : 55 : can thiệp làm PCI (đặt stent)Tiền sử : THA 4 năm (điều trị liên tục), RLCH lipid (ổn), không ĐTĐ, không hútthuốc lá.Khám : BMI 20.9 M 76 HA 110/70Tim đều rõ không âm thổi và tiếng tim bệnh lý. phổi trong không ran. Không phù.TM cổ không nổi. Gan không to.Đặt vấn đề : H/C MẠCH VÀNH CẤPSTEP 1 : ANGINA /CHEST DISCOMFORTTrong trường hợp này, ‘chìa khoá’ nằm ở việc khai thác tính chất đau ngực củabệnh nhân xem có phù hợp với CĐTN (còn gọi là đau ngực kiểu mạch vành) haykhông.Vị trí : sau x ức, đau kiểu bóp nghẹt đè nặng, kèm theo toát mồ hoi, sợ hãi, khóthở.Các tính chất nói lên sự cấp tính , nguy hiểm , đe doạ của căn bệnh : c ường độ đaunhiều hơn so với CĐTN thông thường, xảy ra khi nghỉ ngơi, kéo dài trên 20 phútvà không thuyên giảm khi nằm nghỉ hay sau khi ngậm nitroglycerine.Như vậy bệnh nhân này hoàn toàn gợi ý đến H/C MVC.Các lưu ý về CĐTN :- Cảm giác nặng ngực có thể lan lên cổ, hàm, sau lưng, vai, tay, thượng vị. Cóbệnh nhân có thể đau ở những vị trí trên mà không có đau ngực. Một số NMCT cóthể không đau : người già, sau phẫu thuật và mắc bệnh ĐTĐ.- Các triệu chứng tiêu hoá như khó tiêu, buồn nôn, ói, đau thượng vị … rất thườnggặp trong NMCT thành dưới.- Một số bệnh nhân không có đau ngực mà thay vào đó là các triệu chứng sau :khó thở, ợ hơi, cảm giác ‘mệt’, buồn nôn, chóng mặt, toát mồ hôi, thay đổi trigiác. Những triệu chứng này gọi là ANGINA EQUIVALENTS.- Typical angina : đau ng ực, khởi phát khi gắng sức và thuyên giảm khi nghỉ ngơihoặc ngậm nitroglycerine- Atypical angina : khi có 2/3 triệu chứng trênSTEP 2 : EKGSau khi hỏi và khám bệnh chúng ta nghi ngờ bệnh nhân bị H/C MVC. Chứngminh : đo EKGEKG còn giúp phân loại bệnh nhân xem thuôc NMCT có chênh lên, NMCT khôngcó STchênh lên hay CĐTNKÔĐ.Ở bệnh nhân này ta thấy có ST chênh lên 3-4 mm ở II, III, aVF (nhóm chuyển đạonhìn vào thành dưới) và ST chênh lên 2 mm ở V6, V8, V9. Ngoài ra còn có Q ở DIII và ST chênh xuống 3 mm từ V1 – V3 (hình ảnh soi gương) . Kết luận : NMCTthành dưới và sau thực.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP TR ÊN ECG : ST chênh lên ít nhất 1 mmở hai hay nhiều hơn các chuyển đạp liền kề nhau, thường kèm ST chênh xuống ởcác chuyển đạo xuyên tâm đối. Ở V2-V3 ST cần chênh lên 2 mm (nam) và 1.5 mm(nữ) để chẩn đoán NMCT.- Trong trường hợp ECG không thay đổi rõ rệt, ta đo nhiều lần để xem diễn tiếnđộnghọc.- 30-40% bệnh nhân NMCT thành dưới có kèm NMCT thất phải , do đó ta sẽ đothêm chuyển đạo V3R và V4R (nhìn vào thất phải) xem có ST chênh lên (thườngchỉ thấy trong 12-24 giờ đầu).- ST chênh lên II, III,avF kèm theo bất cứ các tình trạng sau : (1) ST chênh lên ởV1, V3R, V4R, (2) ST chênh lên V5,V6, (3) R>S ở V1 và V2 gợi ý tắc đoạn gần đmvành phải hoặc đm mũ (gây nhồi máu rộng thành dưới (có thể lan ra thành sau,thành bên và thất phải).STEP 3 : CARDIAC MARKERSNgay tại phòng cấp cứu chúng ta làm ngay blood test (CTM, glycemia, BUN, ionđồ, đông máu toàn bộ và men tim).Trong bộ men tim chúng ta se thử CK-MB và Troponin I.6/10 (15h30) - giờ thứ 7 sau NMCT : CK-MB = 19 và Troponin 0.16 . Men timchưa tăng.6/10 (21h51) - giờ thứ 13 : CK-MB = 51 Troponin I = >1 (men tim đã tăng cao).7/10 (10h46) - giờ thứ 26 : CK-MB = 168 Troponin I = 21.1 (men tim đã đạtpeak).7/10 (21h30) -giờ thứ 37 : CK-MB = 132 Troponin I >1 (men tim bắtđầu giảm).Ghi chú :- Men CK và CK-MB : bắt đầu tăng sau 4-6 giờ do đó một giá trị bình thường vẫnxảy ra khi bệnh nhân bị tắchoàn toàn đm vành nhưng đến sớm !- Men CK giúp ích trong timing và đánh giá ‘kích thước’ vùngnhồi máu.- CK đạt peak vào khỏang 24 giờ , tuy nhiên ở những bệnh nhân đ ược làm PCI thìpeak có thể sớm hơn.- Các bệnh lý khác có thể làm tăng CK và CK-MB : viêm cơ tim, viêm màng ngoàitim , bệnh lý cơ (huỷ cơ vân).- Men Troponin cũng bắt đầu tăng 3-6giờ sau nhồi máu và đạt peak sau 24-36giờ. Nồng độ troponin T vào giờ thứ 72 sau nhồi máu giúp đánh giá kích thướcvùng nhồi máu.- Vì men troponin sẽ tăng kéo dài đến 7-10 ngày nên nó không giúp ích trong chẩnđoán tái nhồi máu (lúcđó phải thử CK-MB).- Troponin có thể tăng trong suy tim, bóc tách đm chủ, nhồi máu phổi, bệnh c ơ timphì đại, bệnh lý thần kinh cấp, dập tim, ngộ độc thuốc.- Men Myoglobin : giúp chẩn đoán sớm NMCT vì peak level từ 1-4 giờ.STEP 5 : Đánh giá mức độ suy tim và phân độ Killip từ I-IVBệnh nhân này không có dấu ...