Nhồi máu cơ tim cấp tính

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần của cơ tim, do thiếu máu cục bộ bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó.1.2. Nguyên nhân:- Chủ yếu là do vữa xơ động mạch vành (chiếm khoảng 90%). Tại vùng vữa xơ có tổn thương tạo huyết khối hoặc do nứt vỡ mảng vữa xơ gây xuất huyết dưới nội mạc động mạch làm tắc hoặc hẹp lòng động mạch vành.- Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác (khoảng 10%) do: co thắt động mạch vành,...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Nhồi máu cơ tim cấp tính Nhồi máu cơ tim cấp tính1. Đại cương.1.1 Định nghĩa:Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần của cơ tim, do thiếu máu cục bộbởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó.1.2. Nguyên nhân:- Chủ yếu là do vữa xơ động mạch vành (chiếm khoảng 90%). Tại vùng vữa xơ cótổn thương tạo huyết khối hoặc do nứt vỡ mảng vữa xơ gây xuất huyết dưới nộimạc động mạch làm tắc hoặc hẹp lòng động mạch vành.- Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác (khoảng 10%) do: co thắt động mạchvành, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến các động mạch vành; viêm nội tâmmạc, viêm quanh động mạch vành (bệnh Takayashu) hoặc do thủ thuật nong độngmạch vành tạo nên.- Hiếm gặp tắc động mạch vành do cục tắc từ xa đưa tới.1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh:+ Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái. Vị trí các ổ nhồi máu có thể là:- Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước.- Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải.- Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái.- Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước và nhánh mũcủa động mạch vành trái.Nhồi máu cơ tim ở thất phải ít gặp, nếu có thì thường phối hợp với nhồi máu cơtim thất trái. Nhồi máu ở nhĩ cũng ít gặp.+ Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại:- Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc).- Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc.- Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc.+ Độ lớn của ổ nhồi máu:- Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5-2 cm.- Nhồi máu ổ lớn : đường kính có thể từ 10-12 cm.+ Tổn thương giải phẫu của nhồi máu cơ tim diễn biến theo các giai đoạn sau:- Trước 6 giờ: không có thay đổi gì rõ rệt.- Sau 6 giờ: cơ tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm hơn cơ tim bình thường và cóphù nề tổ chức kẽ.- Vùng nội tâm mạc dưới chỗ nhồi máu thì dày lên và xám đục (hiện tượng viêmnội tâm mạc sợi hoá tăng sinh).- Phản ứng ở màng ngoài tim có thể xuất tiết viêm hoặc sợi hoá.- Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, thấy dấu hiệu tổn th ương cơ tim xuất hiệnngay từ phút thứ20. Sau khi bị thiếu máu cục bộ, kích thước tế bào và số lượng các hạt glycogenebị giảm, xuất hiện phù tổ chức kẽ, các vi quản của hệ lưới nội bào và các ty thểphồng lên. Các tổn thương này còn có khả năng phục hồi nếu được tái tưới máutrở lại kịp thời. Sau một giờ thì tế bào phồng lên, các ty thể có hiện tượng thoáibiến về cấu trúc, chất nhiễm sắc của nhân bị đẩy ra rìa nhân và các sợi tơ cơ giãnra. Muộn hơn nữa, các tế bào sẽ có các tổn thương không thể phục hồi (ty thể bịphân đoạn, nhiễm sắc thể bị thoái hoá).- Sau khoảng 48 giờ: vùng nhồi máu trở nên màu nâu nhạt, kèm theo xâm nhiễmbạch cầu đa nhân trung tính.Sau đó vài tuần đến vài tháng, vùng cơ tim hoại tử chuyển màu xám nhạt rồichuyển dạng thành một sẹo xơ hoá. Tùy theo độ rộng của sẹo xơ hoá mà gây ảnhhưởng hoạt động co bóp của cơ tim ít hay nhiều.1.4. Tỷ lệ thường gặp :Nhồi máu cơ tim có tỷ lệ ngày càng tăng ở tất cả các nước trên thế giới, đặc biệt ởcác nước kinh tế phát triển. Lứa tuổi bị nhiều nhất là từ 50-70 tuổi.Nam giới bị nhiều hơn nữ giới 4 lần. Tuy vậy, bệnh này đang có xu hướng trẻ hoá;thực tế lâm sàng đã gặp nhồi máu cơ tim ở người trẻ.2. Triệu chứng.2.1. Triệu chứng lâm sàng:Nhồi máu cơ tim thường gặp ở nam giới, cao tuổi có tiền sử tăng huyết áp, tăngcholesterol, nghiện thuốc lá. Bệnh cảnh xảy ra đột ngột, thường không liên quanđến gắng sức.+ Cơn đau thắt ngực:- Vị trí : đa số đau sau xương ức và vùng tim. Một số trường hợp gặp đau ở ngựcphải hoặc vùng thượng vị.- Cường độ đau: phần lớn cơn đau dữ dội làm bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt; bệnhnhân có cảm giác chết đến nơi. Một số ít thì đau vừa phải, thậm chí có người bịnhồi máu cơ tim mà không đau ngực (những trường hợp này thường được pháthiện nhờ làm điện tim).- Thời gian: cơn đau kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày, có khi vài ngày. Thuốcgiãn mạch vành không có tác dụng giảm đau.- Đi kèm với cơn đau, bệnh nhân có thể bị sốc, vã mồ hôi, rối loạn tiêu hoá,sốt.v.v.+ Triệu chứng khám tim mạch:- Giảm huyết áp do giảm khả năng co bóp của cơ tim. Mức độ tụt hu yết áp là mộtyếu tố cơ bảnđể đánh giá tiên lượng.- Thường có sốt nhưng xuất hiện muộn (sau 24 giờ).- Nhịp tim lúc đầu thường chậm do cường phế vị.- Nghe tim thấy tiếng tim mờ, có tiếng thổi tiền tâm thu là biểu hiện của rối loạnvận động thất trái; có thể nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm trương hoặc tiền tâmthu, tiếng cọ màng ngoài tim.2.2. Triệu chứng điện tim:Điện tim rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Điện tim trong giai đoạncấp thay đổi hàng giờ, hàng ngày, nên phải ghi điện tim nhiều lần trong ngày. Phảighi đầy đủ các chuyển đạo (12 chuyển đạo cơ bản và V3R, V4R, V7; V8, V9) đểso sánh theo dõi diễn biến của bệnh. Trường hợpđiển hình, điện tim được biểu hiện như sau:- Ghi nhận được các dấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo nhồi máu, kèm theo cáchình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối diện.- Sóng T dương, lớn, đối xứng và nhọn là biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới nội tâmmạc.- Sóng Q sâu và rộng, kéo dài trên 0,04 giây, cao bằng hoặc trên 50% chiều caosóng R ở đạo trình tương ứng là khẳng định hiện tượng hoại tử cơ tim rộng có thểxuyên thành.- Sau đó sóng T trở nên thấp dần, âm tính, nhọn và đối xứng là biểu hiện của thiếumáu dưới thượng tâm mạc.- Cũng có trường hợp nhồi máu dưới nội tâm mạc nhưng không có sóng Q.2.3. Triệu chứng thay đổi về enzym:- Hàm lượng enzym SGOT tăng từ giờ thứ 8 đến giờ thứ 12, cao nhất là từ giờ thứ18 đến giờ thứ36 và trở về bình thường sau 3- 4 ngày (men này không đặc hiệu).- Men CPK (creatinin phosphokinaza) tăng sớm, từ giờ thứ 6 và cao nhất khoảnggiờ thứ 24, tương ứng với mức độ hoại tử. Iso-enzym CK-MB có tính đặc hiệu caohơn, dương tính ở mức 5-10àg/lít. CK-MB tăng từ giờ thứ ...