NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần của cơ tim, do thiếu máu cục bộ bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó.1.2. Nguyên nhân: - Chủ yếu là do vữa xơ động mạch vành (chiếm khoảng 90%). Tại vùng vữa xơ có tổn thương tạo huyết khối hoặc do nứt vỡ mảng vữa xơ gây xuất huyết dưới nội mạc động mạch làm tắc hoặc hẹp lòng động mạch vành. - Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác (khoảng 10%) do: co thắt động...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH 1. ĐẠI CƯƠNG. 1.1 Định nghĩa: Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần của cơ tim, do thiếu máu cụcbộ bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùngđó. 1.2. Nguyên nhân: - Chủ yếu là do vữa xơ động mạch vành (chiếm khoảng 90%). Tại vùng vữaxơ có tổn thương tạo huyết khối hoặc do nứt vỡ mảng vữa xơ gây xuất huyết dướinội mạc động mạch làm tắc hoặc hẹp lòng động mạch vành. - Ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác (khoảng 10%) do: co thắt độngmạch vành, bóc tách động mạch chủ lan rộng đến các động mạch vành; viêm nộitâm mạc, viêm quanh động mạch vành (bệnh Takayashu) hoặc do thủ thuật nongđộng mạch vành tạo nên. - Hiếm gặp tắc động mạch vành do cục tắc từ xa đưa tới. 1.3. Tổn thương giải phẫu bệnh: + Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái. Vị trí các ổ nhồi máu có thể là: - Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước. - Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải. - Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái. - Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước và nhánhmũ của động mạch vành trái. Nhồi máu cơ tim ở thất phải ít gặp, nếu có thì thường phối hợp với nhồi máucơ tim thất trái. Nhồi máu ở nhĩ cũng ít gặp. + Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại: - Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc). - Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc. - Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc. + Độ lớn của ổ nhồi máu: - Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5-2 cm. - Nhồi máu ổ lớn : đường kính có thể từ 10-12 cm. + Tổn thương giải phẫu của nhồi máu cơ tim diễn biến theo các giai đoạn sau: - Trước 6 giờ: không có thay đổi gì rõ rệt. - Sau 6 giờ: cơ tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm hơn cơ tim bình thườngvà có phù nề tổ chức kẽ. - Vùng nội tâm mạc dưới chỗ nhồi máu thì dày lên và xám đục (hiện tượngviêm nội tâm mạc sợi hoá tăng sinh). - Phản ứng ở màng ngoài tim có thể xuất tiết viêm hoặc sợi hoá. - Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, thấy dấu hiệu tổn thương cơ tim xuất hiệnngay từ phút thứ 20. Sau khi bị thiếu máu cục bộ, kích thước tế bào và số lượngcác hạt glycogene bị giảm, xuất hiện phù tổ chức kẽ, các vi quản của hệ lưới nộibào và các ty thể phồng lên. Các tổn thương này còn có khả năng phục hồi nếuđược tái tưới máu trở lại kịp thời. Sau một giờ thì tế bào phồng lên, các ty thể cóhiện tượng thoái biến về cấu trúc, chất nhiễm sắc của nhân bị đẩy ra rìa nhân và cácsợi tơ cơ giãn ra. Muộn hơn nữa, các tế bào sẽ có các tổn thương không thể phục hồi(ty thể bị phân đoạn, nhiễm sắc thể bị thoái hoá). - Sau khoảng 48 giờ: vùng nhồi máu trở nên màu nâu nhạt, kèm theo xâmnhiễm bạch cầu đa nhân trung tính. Sau đó vài tuần đến vài tháng, vùng cơ tim hoại tử chuyển màu xám nhạt rồichuyển dạng thành một sẹo xơ hoá. Tùy theo độ rộng của sẹo xơ hoá mà gây ảnhhưởng hoạt động co bóp của cơ tim ít hay nhiều. 1.4. Tỷ lệ thường gặp : Nhồi máu cơ tim có tỷ lệ ngày càng tăng ở tất cả các nước trên thế giới, đặcbiệt ở các nước kinh tế phát triển. Lứa tuổi bị nhiều nhất là từ 50-70 tuổi. Nam giới bị nhiều hơn nữ giới 4 lần. Tuy vậy, bệnh này đang có xu hướng trẻhoá; thực tế lâm sàng đã gặp nhồi máu cơ tim ở người trẻ. 2. TRIỆU CHỨNG. 2.1. Triệu chứng lâm sàng: Nhồi máu cơ tim thường gặp ở nam giới, cao tuổi có tiền sử tăng huyết áp,tăng cholesterol, nghiện thuốc lá. Bệnh cảnh xảy ra đột ngột, thường không liênquan đến gắng sức. + Cơn đau thắt ngực: - Vị trí : đa số đau sau xương ức và vùng tim. Một số trường hợp gặp đau ởngực phải hoặc vùng thượng vị. - Cường độ đau: phần lớn cơn đau dữ dội làm bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt;bệnh nhân có cảm giác chết đến nơi. Một số ít thì đau vừa phải, thậm chí có ngườibị nhồi máu cơ tim mà không đau ngực (những trường hợp này thường được pháthiện nhờ làm điện tim). - Thời gian: cơn đau kéo dài hàng giờ hoặc hàng ngày, có khi vài ngày. Thuốcgiãn mạch vành không có tác dụng giảm đau. - Đi kèm với cơn đau, bệnh nhân có thể bị sốc, vã mồ hôi, rối loạn tiêu hoá,sốt.v.v. + Triệu chứng khám tim mạch: - Giảm huyết áp do giảm khả năng co bóp của cơ tim. Mức độ tụt huyết áp làmột yếu tố cơ bản để đánh giá tiên lượng. - Thường có sốt nhưng xuất hiện muộn (sau 24 giờ). - Nhịp tim lúc đầu thường chậm do cường phế vị. - Nghe tim thấy tiếng tim mờ, có tiếng thổi tiền tâm thu là biểu hiện của rốiloạn vận động thất trái; có thể nghe thấy tiếng ngựa phi đầu tâm tr ương hoặc tiềntâm thu, tiếng cọ màng ngoài tim. 2.2. Triệu chứng điện tim: Điện tim rất có giá trị trong chẩn đoán nhồi máu c ơ tim. Điện tim trong giaiđoạn cấp thay đổi hàng giờ, hàng ngày, nên phải ghi điện tim nhiều lần trong ngày.Phải ghi đầy đủ các chuyển đạo (12 chuyển đạo cơ bản và V3R, V4R, V7; V8, V9)để so sánh theo dõi diễn biến của bệnh. Trường hợp điển hình, điện tim được biểuhiện như sau: - Ghi nhận được các dấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo nhồi má u, kèm theocác hình ảnh soi gương ở các chuyển đạo đối diện. - Sóng T dương, lớn, đối xứng và nhọn là biểu hiện thiếu máu cục bộ dưới nộitâm mạc. - Sóng Q sâu và rộng, kéo dài trên 0,04 giây, cao bằng hoặc trên 50% chiềucao sóng R ở đạo trình tương ứng là khẳng định hiện tượng hoại tử cơ tim rộng cóthể xuyên thành. - Sau đó sóng T trở nên thấp dần, âm tính, nhọn và đối xứng là biểu hiện củathiếu máu dưới thượng tâm mạc. - Cũng có trường hợp nhồi máu dưới nội tâm mạc nhưng không có sóng Q.2.3. Triệu chứng thay đổi về enzym: - Hàm lượng enzym SGOT tăng từ giờ thứ 8 đến giờ thứ 12, cao nhất là từ giờthứ 18 đến giờ thứ 36 và trở về bình thường sau 3- 4 ngày (men này không đặchiệu). - Men ...