NHỒI MÁU PHỔI – PHẦN 1

Tắc động mạch phổi hay thường gọi là nhồi máu phổi (NMP) là một bệnh lý hết sức nặng nề, thường dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời. Mặc dù có nhiều biện pháp điều trị khá tích cực hiện nay, nhưng tỷ lệ tử vong chung (tại Hoa kỳ) ở bệnh nhân NMP vẫn khoảng 20-30%. Tắc mạch phổi là một bệnh lý khá thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm, tử vong thường do rối loạn huyết động khi tắc mạch...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NHỒI MÁU PHỔI – PHẦN 1 NHỒI MÁU PHỔI – PHẦN 1Tắc động mạch phổi hay thường gọi là nhồi máu phổi (NMP) l à một bệnh lý hếtsức nặng nề, thường dẫn đến tử vong nếu không đ ược phát hiện và xử trí kịp thời.Mặc dù có nhiều biện pháp điều trị khá tích cực hiện nay, nhưng tỷ lệ tử vongchung (tại Hoa kỳ) ở bệnh nhân NMP vẫn khoảng 20-30%. Tắc mạch phổi là mộtbệnh lý khá thường gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoánnhầm, tử vong thường do rối loạn huyết động khi tắc mạch phổi diện rộng. Nêncoi huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi là cùng một quá trình bệnh lý. Tiênlượng sớm tùy vào các loại rối loạn huyết động. Chẩn đoán và xử trí tắc mạch phổiđi theo hai hướng khác nhau tùy theo sự ổn định huyết động trên lâm sàng. Chụpcắt lớp vi tính xoắn ốc, thuốc tiêu sợi huyết và can thiệp qua đường ống thông... lànhững biện pháp tiên tiến có thể làm thay đổi hẳn diễn biến và tiên lượng khi xửtrí tắc động mạch phổi.I. Sinh lý bệnhViệc tắc đột ngột một mạch của phổi dẫn đến tăng đột ngột trở kháng của mộtvùng hệ mao mạch phổi, tăng gánh cho tim phải, thất phải giãn và suy cấp, làmgiảm cung lượng tim và hạ huyết áp động mạch. Thêm vào đó có hiện tượng giảmôxy máu động mạch và sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu càng làmbệnh thêm trầm trọng.Tắc mạch phổi biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể không hề có triệu chứng lâmsàng nhưng cũng có thể có suy huyết động nhanh chóng dẫn đến tử vong.Hai biểu hiện bệnh lý chính khi tắc mạch phổi là rối loạn chức năng thất phải vàrối loạn trao đổi khí. Tắc mạch phổi làm tăng sức cản mạch phổi, tăng hậu gánhthất phải, tăng áp lực và sức ép lên thành tim của buồng thất phải, tăng nhu cầuôxy cơ tim... đưa đến thiếu máu cơ tim và rối loạn chức năng thất phải, giảm thểtích tống máu thất phải. Thất phải giãn gây đẩy vách liên thất sang trái làm giảmđổ đầy và tiền gánh thất trái (còn do giảm thể tích tống máu thất phải), từ đó cunglượng tim, huyết áp động mạch chủ, áp lực tưới máu mạch vành đều giảm. Nhịptim nhanh, nhu cầu ôxy tăng, buồng tim quá giãn, tưới máu vành giảm... là nhữngyếu tố làm nặng thêm rối loạn chức năng thất phải và tạo vòng xoắn bệnh lý dẫnđến cung lượng tim giảm ® sốc tim. Rối loạn trao đổi khí ở bệnh nhân tắc mạchphổi rất phức tạp, liên quan đến kích thước và tính chất của cục nghẽn, mức độ lanrộng, thời gian tắc cũng như tình trạng bệnh tim phổi trước đó. Giảm ôxy máuthường do tăng khoảng chết phế nang, luồng thông từ phải sang trái, bất t ương hợpgiữa thông khí với tưới máu (V/Q) và bão hòa ôxy mạch trộn (MvO2) thấp (chủyếu là hai cơ chế cuối). Tỷ lệ thông khí/tưới máu thấp do tái phân bố dòng máu ởphổi (giảm lượng máu đến vùng tắc mạch, tăng quá mức lượng máu đến vùng phổilành) và do xẹp phổi không hồi phục sau khi ly giải cục tắc. Xẹp phổi c òn do mấtlớp surfactant, xuất huyết phế nang hoặc tình trạng giảm CO2 phế nang, do co thắtphế quản, tất cả đều có sự tham gia của các yếu tố thể dịch do tiểu cầu trong l õicục huyết khối gây ra. PaO2 có thể giảm hơn nữa sau dùng thuốc vận mạch do tăngluồng thông sinh lý khi tăng dòng máu qua vùng phổi có tỷ lệ V/Q thấp. Các hiệntượng khác cũng được nhắc đến như: phù phổi sau tắc mạch phổi do áp lực nhĩphải tăng và hậu quả của luồng thông từ phải sang trái qua lỗ bầu dục hoặc lỗthông liên nhĩ gây tắc mạch nghịch thường hoặc gây giảm nặng PaO2.Tắc mạch phổi nhỏ khi diện tắc mạch £ 20% hoặc áp lực mạch phổi (ALĐMP)trung bình < 20 mmHg. Tắc mạch phổi diện rộng được định nghĩa khi diện tắcmạch ³ 50% hoặc tắc ³ 2 động mạch của hai thùy phổi.II. Chẩn đoánChẩn đoán nhồi máu phổi vừa dễ bỏ sót vừa dễ chẩn đoán nhầm. Rất dễ bỏ sótchẩn đoán ở bệnh nhân có bệnh tim phổi từ tr ước, người già, hoặc khi chỉ có duynhất triệu chứng khó thở. 10% tr ường hợp tử vong tại viện là do tắc mạch phổicấp, đa số chỉ được chẩn đoán khi mổ tử thi. Mặt khác, cũng dễ chẩn đoán nhầm.Ngay cả ở các nước tiên tiến, chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch phổi chỉchiếm xấp xỉ một phần ba số bệnh nhân nghi ngờ.A. Triệu chứng lâm sàngBảng 26-1. Ước lượng khả năng tắc mạch phổi - Khó thở đột ngột, thở nhanh (> 20 lần/phút)Cao hoặc đau ngực (kiểu màng phổi hoặc sau xương> ức) không giải thích được, kèm theo ít nhất 285% trong số những biểu hiện sau: - Có yếu tố nguy cơ (không vận động, ứ trệ tuần hoàn, tiền sử viêm tắc tĩnh mạch, sau mổ xương khớp hoặc tiểu khung, sau chấn thương, khối u ác tính, suy tim, dùng thuốc tránh thai...). - Thỉu kèm theo dấu hiệu tăng gánh thất phải mới có trên điện tim. - Triệu chứng viêm tắc tĩnh mạch sâu (sưng, nóng, đỏ, đau một chân). - Phim Xquang có dấu hiệu nhồi máu phổi, bướu ở vùng rốn phổi hoặc vùng giảm tưới máu. Có các biểu hiện nằm ở giữa hai nhóm thấp vàTrungbình cao. Thấp ...