NHỒI MÁU PHỔI – PHẦN 2

Bệnh nhân tắc động mạch phổi có nguy cơ tử vong, huyết khối tái phát hoặc biến chứng mạn tính. Tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% nếu không điều trị.Ngay khi nghi ngờ tắc mạch phổi nên tiêm trực tiếp tĩnh mạch ngay 5.000-10.000 đơn vị Heparin nếu không có chống chỉ định, rồi tiếp tục chẩn đoán xác định. Nếu đã loại trừ tắc mạch phổi thì dừng Heparin, nếu có chẩn đoán xác định thì lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Khi huyết động suy sụp...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
NHỒI MÁU PHỔI – PHẦN 2 NHỒI MÁU PHỔI – PHẦN 2III. Điều trịBệnh nhân tắc động mạch phổi có nguy cơ tử vong, huyết khối tái phát hoặc biếnchứng mạn tính. Tỷ lệ tử vong có thể lên tới 30% nếu không điều trị.Ngay khi nghi ngờ tắc mạch phổi nên tiêm trực tiếp tĩnh mạch ngay 5.000-10.000đơn vị Heparin nếu không có chống chỉ định, rồi tiếp tục chẩn đoán xác định. Nếuđã loại trừ tắc mạch phổi thì dừng Heparin, nếu có chẩn đoán xác định thì lựa chọnđiều trị phụ thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Khi huyết động suysụp nặng gây tụt huyết áp hoặc sốc, cần nhanh chóng mở thông chỗ tắc mạch phổibằng thuốc tiêu huyết khối và/hoặc thủ thuật can thiệp điều trị huyết khối. Nếu thấtbại hoặc chống chỉ định, nên tiến hành phẫu thuật cấp cứu lấy huyết khối. Nếuthành công, tiếp tục duy trì bằng Heparin và thuốc kháng vitamin K. Bệnh nhântắc mạch nhỏ hoặc thậm chí tắc mạch diện rộng nhưng huyết động ổn định đượcđiều trị bằng Heparin gối với thuốc chống đông đ ường uống. Tắc mạch phổi táiphát hoặc chống chỉ định dùng kháng vitamin K, thì nên xem xét đặt dụng cụ lọc(filter) ở tĩnh mạch chủ dưới để phòng huyết khối.A. Các biện pháp hồi sức cho NMP diện rộng Bệnh nhân nghi ngờ tắc mạch phổi diện rộng th ường phải hồi sức tích cực để1.ổn định huyết động ngay cả trong lúc chẩn đoán. Nếu đau ngực nhiều có thể dùng thuốc giảm đau.2. Nếu ôxy máu giảm nặng, ít đáp ứng với thở ôxy qua mặt nạ úp vào mũi, cần3.đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Đặt nội khí quản và thông khí nhântạo có thể làm nặng thêm tình trạng suy sụp huyết động do: (1) thuốc gây ngủdùng khi đặt ống nội khí quản hoặc thở máy sẽ gây giãn mạch đồng thời làmgiảm/trơ tác dụng của catecholamine, (2) thở máy làm giảm lượng máu TM trở vềvà tăng sức cản mạch phổi. Do đó cần cân nhắc thận trọng giữa lợi ích và nguy cơcủa bản thân việc đặt nội khí quản, kỹ thuật tiến hành và các thuốc hỗ trợ.Etomidate là thuốc giảm đau gây ngủ lý tưởng vì ít ảnh hưởng đến huyết động.Thở máy áp lực dương làm cải thiện tốt ôxy máu do tắc mạch phổi hay có xẹpphổi. Thông thường, truyền 1-2 lít dịch muối sẽ nâng được huyết áp ở bệnh nhân4.sốc không rõ nguyên nhân. Cung l ượng tim sẽ tăng lên ở bệnh nhân tắc mạch phổidiện rộng khi chưa tụt huyết áp nếu truyền 500ml Dextran. Tuy nhiên, ở bệnhnhân tụt huyết áp có rối loạn chức năng thất phải nặng, thể tích và áp lực buồngthất phải cao làm tăng sức ép lên thành tim và/hoặc gây thiếu máu thất phải, đẩylệch vách liên thất quá mức sang trái gây rối loạn khả năng giãn và/hoặc đổ đầythất trái. Khi đó truyền dịch quá mức càng làm nặng thêm tình trạng trên cũng nhưrối loạn chức năng thất phải nhiều hơn, vì thế nếu áp lực buồng tim phải cao hoặccó biểu hiện suy tim phải thì việc truyền dịch cần phải rất thận trọng và nên dùngthuốc vận mạch sớm. Tỷ lệ sống của bệnh nhân tắc mạch phổi diện rộng phụ thuộc vào việc duy trì5.áp lực động mạch chủ đủ để cấp máu mạch vành nuôi dưỡng cho thất phải đangsuy. Noradrenaline thông qua thụ thể a (gây co động mạch-tăng áp lực tưới máumạch vành và gây co tĩnh mạch-tăng lượng máu tĩnh mạch trở về tim) đồng thờithông qua thụ thể b1 (tăng co bóp cơ tim hơn nữa) cho phép cải thiện rõ rệt chứcnăng thất phải. Dobutamine tuy tăng cung l ượng tim và khả năng vận chuyển ôxysong lại thay đổi tỷ lệ thông khí/tưới máu (V/Q) và làm giảm PaO2 ở bệnh nhântắc mạch phổi diện rộng có sốc, hơn nữa thuốc gây giãn mạch ngoại vi thông quathụ thể b2. Vì thế nếu tắc mạch phổi diện rộng, nên chọn Dobutamine nếu hạ huyếtáp ít-vừa và Noradrenaline nếu sốc nặng, tuy nhiên khi đó nồng độ catecholaminenội sinh đã đạt đến mức rất cao nên đáp ứng với các thuốc vận mạch sẽ kém, cókhi không có tác dụng mà còn gây rối loạn nhịp.B. HeparinBảng 26-2. Liều Heparin trong HKTMCD và NMPChẩn Liều heparinđoánHKTMCD - Tiêm thẳng TM 5000 đv tiếp theo truyền TM 1000 đv/giờ, kiểm tra thời giankhôngkèm theo throboplastin bán phần (aPTT) để điều chỉnhNMP hoặc liều Heparin sao cho aPTT trong khoảng 1,5 -NMP nhỏ 2,5 lần thời gian chứng. - Có thể thay bằng dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp liều 1 mg/kg tiêm dưới da x 2 lần/ngày. - Dùng kháng vitamin K, gối từ ngày thứ 3-4, ngừng Heparin sau 7-10 ngày.NMP lớn - 7000 -10 000 đv tiêm thẳng TM, sau đó(diện truyền tốc độ 1000 - 2000 đv/giờ, kiểm trarộng) thời gian aPTT để điều chỉnh liều Heparin sao cho aPTT trong khoảng 1,5 - 2,5 lần thời gian chứng. - Dùng kháng vitamin K, gối từ ngày thứ 3-4, ngừng heparin sau 7-10 ngày (khi đã ổn định).Các thuốc kháng vitamin K (Warfarin, Cumadin...) cần được dùng gối vào từ ngàythứ 3-4 sau khi dùng Heparin vì thời gian có tác dụng của các thuốc này muộn.Cần điều chỉnh liều sao cho INR t ...