Phác đồ nội soi khoang bụng chẩn đoán trong chấn thương bụng

Mở bụng thám sát đã được thực hiện trong một thời gian khá dài trước đây ở những bệnh nhân bị chấn thương bụng. Tuy nhiên, phương pháp này cho tỉ lệ "bụng trắng" khá cao và quan trọng hơn, có thể dẫn đến một số biến chứng sau mổ. Nội soi khoang bụng chẩn đoán được cho là tránh được việc mở bụng thám sát không cần thiết, giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ, giảm chi phí điều trị.Kỹ thuật:Nội soi khoang bụng chẩn đoán thường được tiến hành trong điều kiện bệnh nhân được gây mê...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Phác đồ nội soi khoang bụng chẩn đoán trong chấn thương bụng Phác đồ nội soi khoang bụng chẩn đoán trong chấn thương bụng Mở bụng thám sát đã được thực hiện trong một thời gian khá dài trước đâyở những bệnh nhân bị chấn thương bụng. Tuy nhiên, phương pháp này cho tỉ lệbụng trắng khá cao và quan trọng hơn, có thể dẫn đến một số biến chứng saumổ. Nội soi khoang bụng chẩn đoán được cho là tránh được việc mở bụng thámsát không cần thiết, giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ, giảm chi phí điều trị. Kỹ thuật: Nội soi khoang bụng chẩn đoán thường được tiến hành trong điều kiệnbệnh nhân được gây mê toàn thân. Tuy nhiên, vô cảm vùng kết hợp với việc sửdụng thuốc an thần đã được chứng minh là an toàn trong một số nghiên cứu.Trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân được đặt thông dạ dày và thông tiểu đểgiảm bớt áp lực tác động lên dạ dày và bàng quang. Xanh methylen có thể đượccho qua đường tĩnh mạch, qua thông dạ dày hay thông tiểu để làm tăng cơ hội pháthiện tổn thương. Phần lớn phẫu thuật viên chọn bơm hơi khoang bụng dưới áp lựcthấp (8-12 mm Hg), tuy nhiên áp lực khoang bụng lên đến 15 mm Hg cũng đãđược áp dụng và không gây một biến chứng nào. Cần cảnh giác với biến chứngtràn khí màng phổi áp lực có thể xảy ra khi tiến hành bơm hơi khoang bụng, nếubệnh nhân có tổn thương cơ hoành. Việc vào khoang bụng được thực hiện bằng kim veress hay đặt trocar hở.Các trocar phụ có thể được sử dụng để vén các tạng và thực hiện các thao tác khác.Việc quan sát khoang bụng phải được thực hiện có hệ thống. Cần di động các đoạnđại tràng cố định và quan sát cả trong hậu cung mạc nối. Hệ thống hút rửa luôncần thiết để cho việc quan sát được dễ dàng hơn. Nếu có vết thương bụng, vết thương nên được khâu kín để tránh rò khí rabên ngoài, và phải đánh giá có tổn thương lá phúc mạc thành hay không. Ống soi có góc quan sát 30 độ là tốt nhất. Chỉ định: nghi ngờ có tổn thương nội tạng mà chưa chứng minh được trênbệnh nhân bị chấn thương bụng kín hay vết thương thấu bụng. Các chỉ định riêngbiệt khác: -Nghi ngờ có tổn thương nội tạng ngay cả khi các phương tiện chẩn đoánhình ảnh cho kết quả âm tính -Vết thương bụng, khi thám sát tại chỗ có tổn thương lớp cân -Vết thương bụng do hỏa khí, nghi ngờ đạn đạo đi ngang qua khoang bụng. -Chẩn đoán tổn thương cơ hoành trên bệnh nhân chấn thương bụng kín vàvết thương thấu bụng. -Tạo một cửa sổ màng tim ngang qua cơ hoành trong trường hợp nghi ngờcó chấn thương tim. Chống chỉ định (tương đối hoặc tuyệt đối): -Huyết động học không ổn định (huyết áp tâm thu nhỏ hơn 90 mm Hg) -Có chỉ định mở bụng rõ ràng (có dấu viêm phúc mạc, sốc mất máu, phòinội tạng...) -Có dấu hiệu rõ ràng của tổn thương nội tạng -Vết thương xuyên thấu vùng phía sau, nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng -Kinh nghiệm của người thực hiện thủ thuật còn giới hạn Hạn chế của nội soi khoang bụng chẩn đoán là làm chậm trễ các can thiệpđiều trị. Nguy cơ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng caohơn mở bụng thám sát. Việc bỏ sót các tổn thương này có thể dẫn đến các biếnchứng trầm trọng cho bệnh nhân. Các tổn thương bị bỏ sót bởi nội soi khoangbụng chẩn đoán thường được phát hiện muộn sau đó, do tâm lý chủ quan của bácsĩ điều trị. Mặt khác, bản thân thủ thuật nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng cóthể gây ra một số biến chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nội soi khoang bụng chẩn đoán cũng có những ưu điểm vượttrội. Bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc mở bụng mà không có tác dụng can thiệp,từ đó rút ngắn được thời gian nằm viện, chi phí cũng như những biến chứng màcuộc mở bụng không can thiệp ấy gây ra. Đối với tổn thương cơ hoành, nội soikhoang bụng là phương tiện chẩn đoán có độ chính xác tuyệt đối. Hơn nữa, ngoài tác dụng chẩn đoán, trong một chừng mực nào đó nội soikhoang bụng còn có tác dụng điều trị. Cuối cùng, giá trị chẩn đoán của nội soikhoang bụng được cho là cao, với điều kiện người thực hiện thủ thuật nội soi nàyphải có kỹ năng và kinh nghiệm chẩn đoán. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán của nội soi khoangbụng dao động trong khoảng 50-75%. Tỉ lệ này có thể thay đổi phụ thuộc vào mộtsố yếu tố. Khi nội soi khoang bụng được sử dụng như một phương tiện tầm soátban đầu (chẳng hạn phẫu thuật viên sẽ chuyển sang mổ mở ngay khi thấy có dấuhiệu chỉ điểm thí dụ như lá phúc mạc thành bị thủng trong vết thương bụng, haymáu đang chảy hay dịch tiêu hóa trong chấn thương bụng kín...), tỉ lệ bỏ sót tổnthương của nội soi khoang bụng là dưới 1%. Trong trường hợp sử dụng nội soikhoang bụng để chẩn đoán những tổn thương chuyên biệt hơn (thí dụ chấn thươngtụy hay các tạng sau phúc mạc khác) tỉ lệ bỏ sót tổn thương của nội soi khoangbụng có thể cao hơn. Trong các nghiên cứu trước đây, nội soi khoang bụng đượccho là có độ nhạy thấp và tỉ lệ bỏ sót tổn thương cao đối với những tổn thươngchuyên biệt nêu trên. Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu trong thời gian gầnđây đã công bố tỉ lệ bỏ sót tổn thương của nội soi khoang bụng là 0%, ngay cảtrong trường hợp nội soi khoang bụng được sử dụng để chẩn đoán thương tổnchuyên biệt. Tỉ lệ nội soi khoang bụng âm tính là 57% (17-89%) điều này có nghĩa làkhoảng phân nửa bệnh nhân sẽ tránh được một cuộc mở bụng không cần thiết. Mặtkhác, 6% các trường hợp nội soi khoang bụng dương tính được mở bụng nhưngcho kết quả âm tính. Như vậy nội soi khoang bụng có tỉ lệ dương tính giả là 6%.Trong khi hầu hết các phẫu thuật viên đều chuyển sang mở bụng khi nội soikhoang bụng cho kết quả dương tính, một số ít phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tiếnhành các thủ thuật can thiệp qua nội soi và cho kết quả thành công là 83%. Biến chứng và kết quả: Biến chứng do nội soi khoang bụng có thể lên đến 11% nhưng thường làcác biế ...