Phối hợp IVABRADINE với thuốc chẹn Beta trong điều trị đau thắt ngực

Mục tiêu của điều trị nội khoa trong bệnh mạch vành (đau thắt ngực ổn định hay hội chứng vành cấp) là khôi phục lại cán cân thăng bằng giữa cung và cầu oxy cho cơ tim. Một trong những biện pháp đó là điều trị làm giảm và ổn định tần số tim ở mức tối ưu. Sau đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng đau thắt ngực không ổn định được điều trị thuốc phối hợp để khống chế tần số tim. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Phối hợp IVABRADINE với thuốc chẹn Beta trong điều trị đau thắt ngực Phối hợp IVABRADINE với thuốc chẹnBeta trong điều trị đau thắt ngựcMỞ BÀIMục tiêu của điều trị nội khoa trong bệnh mạch vành (đau thắt ngực ổn định hayhội chứng vành cấp) là khôi phục lại cán cân thăng bằng giữa cung và cầu oxy chocơ tim. Một trong những biện pháp đó là điều trị làm giảm và ổn định tần số tim ởmức tối ưu. Sau đây chúng tôi xin trình bày một trường hợp lâm sàng đau thắtngực không ổn định được điều trị thuốc phối hợp để khống chế tần số tim.BỆNH ÁNBệnh nhân NGUYỄN THỊ X, nữ, sinh 19 51, được nhập khoa Tim mạch can thiệpbệnh viện Chợ Rẫy vào ngày 29/04/2010 vì đau ngực. Đây là một bệnh nhân cótiền sử tăng huyết áp độ II và đái tháo đường type 2 đã 7 năm, đau thắt ngực CCSII từ năm 2008. Lần này, bệnh tiến triển từ 10 ngày trước nhập viện với những cơnnặng ngực sau xương ức khi gắng sức nhẹ, sau đó cơn đau xảy ra cả khi nghỉ, thờigian đau khoảng 10-20 phút. Bệnh nhân được đưa vào bệnh viện Long An điều trịvới chẩn đoán là cơn đau thắt ngực không ổn định. Chế độ điều trị mỗi ngày baogồm Enoxaparine 0,6mL tiêm dưới da cách 12 giờ; Clopidogrel 75mg; Aspirin81mg; Metoprolol 25mg x 2 lần; Enalapril 5mg x 2 lần; Atorvastatin 20mg. Sau 2ngày điều trị, do bệnh nhân vẫn còn nặng ngực nên đã được chuyển lên bệnh việnChợ Rẫy.Tình trạng lúc nhập viện: mạch nhanh 96 lần /phút, huyết áp 170/100 mmHg, nhịpthở 18 lần/phút; nhiệt độ: 370C, nhịp tim đều và không âm thổi bệnh lý, phổikhông rale, gan không to, tĩnh mạch cổ xẹp, không phù chân. Xét nghiệm men tim2 lần cách nhau 6 giờ đều trong giới hạn bình thường với TnI Siêu âm tim qua thành ngực cho thấy buồng thất trái dãn nhẹ (LVEDd = 50mm),dày nhẹ các thành tim (IVSd 11,7 mm và LVPWd 14 mm), giảm động vách liênthất từ giữa tới quanh mỏm, phân xuất tống máu EF khoảng 50% (đo theo ph ươngpháp Simpson), phổ qua van 2 lá dạng E/A Ghi chú: TDD = tiêm dưới da; TTM = truyền tĩnh mạch; LM = thân chung độngmạch vành trái; LAD = động mạch liên thất trước; LCx = động mạch mũ; RCA =động mạch vành phải; PLV = nhánh thất trái sau.Kết quả chụp mạch vành cho thấy bệnh nhân bị hẹp nặng 3 nhánh, có chỉ địnhphẫu thuật bắc cầu nối mạch vành (CABG). Trong khi cho đợi phẫu thuật, do bệnhnhân vẫn còn nặng ngực, huyết áp tăng cao và nhịp tim lúc nghỉ còn nhanh nênchúng tôi đã tăng liều ức chế beta là metoprolol từ 50 mg/ngày lên 100 mg/ngày,kết hợp thêm thuốc chẹn kênh calci là amlodipine 5mg/ngày. Sau 4 ngày điều trịnhư trên, huyết áp đã được khống chế tốt, đau ngực cải thiện nhiều, nhưng tần sốtim lúc nghỉ vẫn còn rất cao đối với bệnh mạch vành (hình 3). Như vậy, mục tiêuđiều trị cần đặt ra ở thời điểm này là tiếp tục làm giảm tần số tim hơn nữa.BÀN LUẬNĐối với 1 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, các biện pháp điềutrị cơ bản cần thực hiện gồm:- Tái thông mạch vành.- Điều trị chống huyết khối: heparin + Kháng tiểu cầu kép (clopidogrel vàAspirin).- Ổn định mảng xơ vữa bằng statin liều cao.- Thuốc dãn mạch vành, tăng cung cấp oxy cơ tim: Nitrate, ức chế calci- Thuốc giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim: giảm tiền tải, hậu tải và sức căng thànhtim (nitrate, ức chế calci, ức chế men chuyển); Giảm tần số tim và sức co bóp cơtim (chen thụ thể beta).Các nghiên cứu đã cho thấy tần số tim nhanh trong bệnh mạch vành, dù là mạnhay cấp tính, đều làm tăng biến cố mạch vành chính, tử vong do tim và đột tử [1,2]. Do đó tối ưu hóa điều trị nội khoa phải bao gồm tối ưu hóa tần số tim. Nhómthuốc chẹn thụ thể beta giao cảm là phương pháp kinh điển được dùng để giảm tầnsố tim, với các đặc tính đặc biệt: vừa làm giảm mức tiêu thụ oxy cơ tim thông quagiảm tần số tim (cả lúc nghỉ và gắng sức) và giảm sức co bóp cơ tim, vừa gián tiếptăng cung cấp oxy cơ tim do tăng thời gian tâm trương của chu chuyển tim. Tuynhiên, việc ức chế co bóp cơ tim quá mức có thể gây hậu quả tai hại là làm giảmcung lượng tim, dẫn đến giảm lưu lượng tưới máu vành. Điều này đặc biệt hay xảyra khi chức năng tâm thu thất trái đã phần nào suy giảm từ trước.Trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Thị X, trong khi chờ CABG, các biện phápđiều trị nội khoa nêu trên đều đã được thực hiện, nhưng mục tiêu tần số tim vẫnchưa đạt yêu cầu mặc dù đã dùng metoprolol liều khá cao. Việc tiếp tục tăng liềumetoprolol rất khó khả thi do chức năng tim giảm và bệnh nhân bắt đầu có biểuhiện kém dung nạp thuốc (triệu chứng mệt). Do vậy, giải pháp hợp lý nhất l à phốihợp chẹn beta với một loại thuốc làm giảm nhịp tim ít hoặc không ảnh hưởng đếnchức năng tâm thu thất trái.Ivabradine (Procoralan®)là một là một chất ức chế chọn lọc và đặc hiệu kênh f ởnút xoang. Dùng thuốc ivabradine sẽ ức chế d òng ion qua kênh f (If) dẫn đến làmgiảm tần số tim đơn thuần mà không ảnh hưởng đến tính co thắt cơ, tính dẫntruyền, hay tái cực cơ tim, không ảnh hưởng đến trương lực mạch ngoại biên [2].Đã có một số nghiên c ...