Phối hợp thuốc L

Trước đây khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nhiều thầy thuốc thường bắt đầu bằng một thuốc và tăng liều từ thấp lên đến tối đa nếu vẫn chưa kiểm soát được huyết áp. Bất lợi của cách tiếp cận này là làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Năm 2003 Law và cộng sự thực hiện một phân tích gộp số liệu của 354 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp bằng lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹn canxi. Mục tiêu của phân tích gộp...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Phối hợp thuốc L Phối hợp thuốc LỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP THUỐC SỚM TRONG ĐIỀU TRỊTĂNG HUYẾT ÁP Trước đây khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nhiều thầy thuốcthường bắt đầu bằng một thuốc và tăng liều từ thấp lên đến tối đa nếu vẫnchưa kiểm soát được huyết áp. Bất lợi của cách tiếp cận này là làm tăngnguy cơ tác dụng phụ. Năm 2003 Law và cộng sự thực hiện một phân tíchgộp số liệu của 354 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp bằng lợi tiểuthiazide, chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và chẹncanxi. Mục tiêu của phân tích gộp là đánh giá hiệu quả hạ huyết áp tâm thuvà nguy cơ tác dụng phụ của các liều dùng khác nhau (nửa liều chuẩn, liềuchuẩn, liều gấp đôi, gấp 4 và gấp 8 liều chuẩn) 1. Kết quả phân tích gộp chothấy khi mỗi khi tăng liều thuốc lên gấp đôi, tác dụng hạ huyết áp tâm thutăng lên không nhiều (khoảng 20%), nhưng tần suất tác dụng phụ tăng lênrất đáng kể, đặc biệt với các nhóm thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn bêta và chẹncanxi. Thay vì tăng liều thuốc ban đầu, một số bác sĩ lại chọn cách tiếp cậnlà chuyển sang một thuốc khác nhóm, và nếu bệnh nhân không đáp ứng vớithuốc thứ hai này thì lại chuyển sang một thuốc thứ ba, rồi thứ tư v.v... Cáchtiếp cận này được gọi là đơn trị liệu nối tiếp (sequential monotherapy). Bấtlợi của đơn trị liệu nối tiếp là mất nhiều thời gian và dễ tạo tâm lý không tintưởng của người bệnh đối với thầy thuốc. Nói chung, đơn trị chỉ kiểm soátđược huyết áp trong không quá 60% các trường hợp, chủ yếu là ở nhữngbệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 (huyết áp ≤ 160/100 mm Hg) 2. Trongcác thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp, để đạt mục tiêu huyết ápđược đề ra ban đầu, các nhà nghiên cứu thường phải phối hợp nhiều thuốc. Ưu điểm của phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp đã đượcchứng minh một cách thuyết phục bởi nghiên cứu của Wald và cộng sự 3.Các tác giả này gộp số liệu của 42 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyếtáp với lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, chẹn canxi và ức chế men chuyển (10.968bệnh nhân tham gia) nhằm so sánh hiệu quả hạ huyết áp tâm thu của việctăng liều thuốc từ liều chuẩn lên gấp đôi liều chuẩn với việc phối hợp thêmmột thuốc khác nhóm. Kết quả phân tích gộp cho thấy khi phối hợp thêmmột thuốc khác nhóm (cả thuốc đầu lẫn thuốc phối hợp thêm đều dùng vớiliều chuẩn), mức hạ huyết áp tâm thu đạt được nhiều hơn gấp 5 lần so vớikhi tăng liều thuốc ban đầu lên gấp đôi liều chuẩn, bất kể thuốc ban đầu vàthuốc phối hợp thêm thuộc nhóm nào 3. Kết quả của phân tích gộp này đượcbiểu diễn trên hình 1. Thật ra việc phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp khôngphải mới được áp dụng gần đây. Từ giữa thập niên 1990 việc khởi trị bằngphối hợp 2 thuốc cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (do có huyết áp khởiđiểm cao hoặc có bệnh tim mạch hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kèmtheo) đã được 2 tác giả Epstein và Bakris đề nghị 4. Đến nay cách tiếp cậnnày đã được công nhận rộng rãi. Trong hướng dẫn cập nhật 2009 về điều trịtăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp Châu Âu có nêu rõ là phối hợp 2 thuốcngay từ đầu rất có lợi đối với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao vìnhững người này cần được kiểm soát huyết áp sớm 5. Hình 1: Mức hạ huyết áp tâm thu khi phối hợp thêm một thuốc khácnhóm (cột màu trắng) và khi tăng liều thuốc ban đầu từ liều chuẩn lên gấpđôi liều chuẩn (cột màu đen). Các thuốc ban đầu gồm lợi tiểu thiazide(Thiazide), chẹn bêta (Beta blocker), ức chế men chuyển (ACE Inhibitor),chẹn canxi (Calcium channel blocker) và tất cả các nhóm thuốc gộp chung(All Classes) (theo Wald và cộng sự 3). CÁC PHỐI HỢP THUỐC ĐƯỢC ƯA CHUỘNG Theo hướng dẫn cập nhật 2009 của Hội Tăng huyết áp Châu Âu, có 4phối hợp thuốc được ưa chuộng là ức chế men chuyển + lợi tiểu thiazide, ứcchế men chuyển + chẹn canxi, chẹn thụ thể angiotensin + lợi tiểu thiazide vàchẹn thụ thể angiotensin + chẹn canxi 5. Từ năm 2001 đã có nghiên cứu PROGRESS (Perindopril ProtectionAgainst Recurrent Stroke Study) chứng minh lợi ích của phối hợp ức chếmen chuyển + lợi tiểu thiazide 6. Trong PROGRESS, phối hợp perindopril +indapamide hạ huyết áp 12/5 mm Hg và giảm 43% nguy cơ đột quị tái phátở những người có tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Gầnđây lại có thêm một số chứng cứ về lợi ích của phối hợp ức chế men chuyển+ lợi tiểu thiazide. Nghiên cứu ADVANCE (Action in Diabetes andVascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) côngbố năm 2007 cho thấy điều trị bằng phối hợp perindopril + indapamide liềucố định giảm có ý nghĩa các biến cố mạch máu lớn và vi mạch ở bệnh nhânđái tháo đường týp 2 7. Đến năm 2008 lại có nghiên cứu HYVET(Hypertension in the Very Elderly Trial) được công bố, cho thấy điều trịbằng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp ≥ 80 tuổi giảm 30% đột quị và 21%tử vong do mọi nguyên nhân 8. Tro ...