Phối hợp thuốc sớm: Khuynh hướng mới trong điều trị tăng huyết áp

Tham khảo tài liệu phối hợp thuốc sớm: khuynh hướng mới trong điều trị tăng huyết áp, y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Phối hợp thuốc sớm: Khuynh hướng mới trong điều trị tăng huyết áp Phối hợp thuốc sớm: Khuynh hướng mới trong điều trị tăng huyết ápLỢI ÍCH CỦA PHỐI HỢP THUỐC SỚM TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNGHUYẾT ÁPTrước đây khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, nhiều thầy thuốc th ường bắt đầubằng một thuốc và tăng liều từ thấp lên đến tối đa nếu vẫn chưa kiểm soát đượchuyết áp. Bất lợi của cách tiếp cận này là làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Năm2003 Law và cộng sự thực hiện một phân tích gộp số liệu của 354 thử nghiệm lâmsàng điều trị tăng huyết áp bằng lợi tiểu thiazide, chẹn bêta, ức chế men chuyển,chẹn thụ thể angiotensin và chẹn canxi. Mục tiêu của phân tích gộp là đánh giáhiệu quả hạ huyết áp tâm thu và nguy cơ tác dụng phụ của các liều dùng khác nhau(nửa liều chuẩn, liều chuẩn, liều gấp đôi, gấp 4 và gấp 8 liều chuẩn) 1. Kết quảphân tích gộp cho thấy khi mỗi khi tăng liều thuốc lên gấp đôi, tác dụng hạ huyếtáp tâm thu tăng lên không nhiều (khoảng 20%), nhưng tần suất tác dụng phụ tănglên rất đáng kể, đặc biệt với các nhóm thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn b êta và chẹncanxi.Thay vì tăng liều thuốc ban đầu, một số bác sĩ lại chọn cách tiếp cận là chuyểnsang một thuốc khác nhóm, và nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc thứ hainày thì lại chuyển sang một thuốc thứ ba, rồi thứ tư v.v... Cách tiếp cận này đượcgọi là đơn trị liệu nối tiếp (sequential monotherapy). Bất lợi của đơn trị liệu nốitiếp là mất nhiều thời gian và dễ tạo tâm lý không tin tưởng của người bệnh đốivới thầy thuốc. Nói chung, đơn trị chỉ kiểm soát được huyết áp trong không quá60% các trường hợp, chủ yếu là ở những bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1(huyết áp ≤ 160/100 mm Hg) 2. Trong các thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyếtáp, để đạt mục tiêu huyết áp được đề ra ban đầu, các nhà nghiên cứu thường phảiphối hợp nhiều thuốc.Ưu điểm của phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp đã được chứng minhmột cách thuyết phục bởi nghiên cứu của Wald và cộng sự 3. Các tác giả này gộpsố liệu của 42 thử nghiệm lâm sàng điều trị tăng huyết áp với lợi tiểu thiazide,chẹn bêta, chẹn canxi và ức chế men chuyển (10.968 bệnh nhân tham gia) nhằm sosánh hiệu quả hạ huyết áp tâm thu của việc tăng liều thuốc từ liều chuẩn l ên gấpđôi liều chuẩn với việc phối hợp thêm một thuốc khác nhóm. Kết quả phân tíchgộp cho thấy khi phối hợp thêm một thuốc khác nhóm (cả thuốc đầu lẫn thuốcphối hợp thêm đều dùng với liều chuẩn), mức hạ huyết áp tâm thu đạt được nhiềuhơn gấp 5 lần so với khi tăng liều thuốc ban đầu lên gấp đôi liều chuẩn, bất kểthuốc ban đầu và thuốc phối hợp thêm thuộc nhóm nào 3. Kết quả của phân tíchgộp này được biểu diễn trên hình 1.Thật ra việc phối hợp thuốc sớm trong điều trị tăng huyết áp không phải mới đ ượcáp dụng gần đây. Từ giữa thập ni ên 1990 việc khởi trị bằng phối hợp 2 thuốc chonhững bệnh nhân có nguy cơ cao (do có huyết áp khởi điểm cao hoặc có bệnh timmạch hay nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo) đã được 2 tác giả Epstein vàBakris đề nghị 4. Đến nay cách tiếp cận này đã được công nhận rộng rãi. Tronghướng dẫn cập nhật 2009 về điều trị tăng huyết áp của Hội Tăng huyết áp ChâuÂu có nêu rõ là phối hợp 2 thuốc ngay từ đầu rất có lợi đối với những bệnh nhâncó nguy cơ tim mạch cao vì những người này cần được kiểm soát huyết áp sớm 5.Hình 1: Mức hạ huyết áp tâm thu khi phối hợp thêm một thuốc khác nhóm (cộtmàu trắng) và khi tăng liều thuốc ban đầu từ liều chuẩn lên gấp đôi liều chuẩn (cộtmàu đen). Các thuốc ban đầu gồm lợi tiểu thiazide (Thiazide), chẹn bêta (Betablocker), ức chế men chuyển (ACE Inhibitor), chẹn canxi (Calcium channelblocker) và tất cả các nhóm thuốc gộp chung (All Classes) (theo Wald và cộng sự3 ).CÁC PHỐI HỢP THUỐC ĐƯỢC ƯA CHUỘNGTheo hướng dẫn cập nhật 2009 của Hội Tăng huyết áp Châu Âu, có 4 phối hợpthuốc được ưa chuộng là ức chế men chuyển + lợi tiểu thiazide, ức chế menchuyển + chẹn canxi, chẹn thụ thể angiotensin + lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thểangiotensin + chẹn canxi 5.Từ năm 2001 đã có nghiên cứu PROGRESS (Perindopril Protection AgainstRecurrent Stroke Study) chứng minh lợi ích của phối hợp ức chế men chuyển + lợitiểu thiazide 6. Trong PROGRESS, phối hợp perindopril + indapamide hạ huyếtáp 12/5 mm Hg và giảm 43% nguy cơ đột quị tái phát ở những người có tiền sửđột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Gần đây lại có thêm một số chứng cứvề lợi ích của phối hợp ức chế men chuyển + lợi tiểu thiazide. Nghiên cứuADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN -MR Controlled Evaluation) công bố năm 2007 cho thấy điều trị bằng phối hợpperindopril + indapamide li ều cố định giảm có ý nghĩa các biến cố mạch máu lớnvà vi mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 7. Đến năm 2008 lại có nghiên cứuHYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) được công bố, cho thấy điều trịbằng thuốc cho bệnh nhân tăng huyết áp ≥ 80 tuổi giảm 30% đột quị ...