Phương pháp Điều trị ngoại khoa các bệnh tim

Phẫu thật tim đòi hỏi phải có một chẩn đoán thương tổn thật chính xác, cho nên những thăm dò truớc khi mổvề huyết động học ( thông tim, đo áp lực các buồng tim) hoặc về giải phẫu ( chụp buồng tim cản quang hoặc siêu âm hai bình diện , siêu âm doppler) phải được hoàn thiện để đặt ra những chỉ định về kỹ thuật mổ xẻ. Hiện nay, với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán , đặc biệt siêu âm doppler màu đã thay thế rất nhiều cho thông tim và chụp buồng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Phương pháp Điều trị ngoại khoa các bệnh tim Điều trị ngoại khoa các bệnh tim1. Nguyên tắc chung-Phẫu thật tim đòi hỏi phải có một chẩn đoán thương tổn thật chính xác, cho nênnhững thăm dò truớc khi mổvề huyết động học ( thông tim, đo áp lực các buồngtim) hoặc về giải phẫu ( chụp buồng tim cản quang hoặc siêu âm hai bình diện ,siêu âm doppler) phải được hoàn thiện để đặt ra những chỉ định về kỹ thuật mổxẻ. Hiện nay, với sự phát triển của siêu âm chẩn đoán , đặc biệt siêu âm dopplermàu đã thay thế rất nhiều cho thông tim và chụp buồng tim cản quang, kể cả trongnhững bệnh tim bẩm sinh. -Điều trị chống suy tim, cân bằng điện giải là điều trịbắt buộc trước mổ cho những bệnh nhân bị suy tim và những điều trị này phảiđược ngừng trước khi mổ ít nhất là 48 giờ, đặc cho những bệnh nhân dùngdigoxin. Phát hiện và điều trị ổn định những ổ nhiễn trùng tiềm tàng ( đặc biệt lưuý các ổ mạn tính ở răng, họng, tai…) cũng như thăm dò về quá trình đông máucũng phải kiểm tra kỹ lưỡng trước khi mổ. -Gây mê trong mổ tim là gây mê nộikhí quản. Giai đoạn trong và sau mổ phải theo dõi liên tục các thông số điện tâmđồ, áp lực động mạch , áp lực tĩnh mạch trung tâm- một số trường hợp cần thiếtphải thoe dõi cả áp lực nhĩ trái-, lượng nước tiểu hàng giờ, điện giải, thăng bằngkiềm toan và áp lực khí trong máu. Sau mổ hạn chế lượng dịch truyền (500mlhuyết thanh ngọt đẳng trương cho 1m2 diện tích cơ thể ) và cho bệnh nhân ănuống sớm sau khi rút nội khí quản 3 giờ. - Tuần hoàn ngoài cơ thể bằng máytim, phổi nhân tạo giúp cho kéo dài thời gian tim ngừng đập hoàn toàn (từ 1 giờđến 1 giờ30 đối với loại phổi trao đổi oxy bằng bọt khí hoặc 4 -6 giờ đối với loạiphổi trao đổi bằng màng mao dẫn) để xử lý thương tổn. Trong một số trường hợpcuộc mổ kéo dài có thể hạ nhiệt độ cơ thể xuống sâu để bảo vệ cho sự thiếu oxycủa tổ chức và hỗ trợ tuần hoàn sau khi tim đập lại . - Các đường mổ thườngdùng là mở ngực trước-bên (phải hoặc trái), mở ngực sau- bên (phải hoặc trái)hoặc mở dọc xương ức. Mở ngực hai bên kèm cắt ngang xương ức hiện nay ít Cần nhấn mạnh là nguyên tắc vô trùng trong mổ phải được tôn trọngdùng.tuyệt đối và không nên nghĩ rằng kháng sinh có thể thay thế được nguyên tắc vôtrùng và ngược lại .2. Phẫu thuật các bệnh tim mắc phải Các bệnh tim mắc phải là hậu quả của cácbệnh nhiễm khuẩn như thấp khớp cấp do liên cầu ( dẫn đến các bệnh van tim), lao,tụ cầu (dẫn đến các bệnh màng tim), giang mai (bệnh động mạch chủ) hoặc bệnhlý do chuyển hoá như xơ vữa động mạch (bệnh lý mạch vành)hoặc vôi hoá vanđộng mạch chủ. 2.1 Các bệnh van tim + Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần chiếm khoảng2.1.1 Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần10 % các bệnh tim do thấp. Bình thường van hai lá rộng 4đến 6 cm2. Khi diện tíchvan bị thu hẹp còn rộng hơn 2cm2 thì bệnh vẫn dung nạp tốt, hầu như không cótriệu chứng cơ năng, khi hẹp từ 1,5 đến 2cm2 thì ở mức độ vừa phải, các dấu hiệucơ năng xuất hiện khi có tình trạng gắng sức và khi hẹp dưới 1,5 cm2 là hẹp khítảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt bình thường. + Chẩn đoán hẹp lỗ van hai lá cóthể dựa hoàn toàn vào lâm sàng, thông qua nghe tim và đánh giá mức độ khó thở.Cần lưu ý khám kỹ để phát hiện của van động mạch chủ kèm theo vì trong nhữngtrường hợp này, các dấu hiệu của bệnh van động mạch chủ thường bị át đi bởi cácđấu hiệu của hẹp lỗ van van hai lá và sau khi van hai lá được mở rộng, sẽ dễ dàngdẫn đến suy thất trái cấp tính . Chụp điện quang chủ yếu để đánh giá ti ên lượng ,dựa vào chỉ số tim ngực - điện tâm đồ phát hiện nhịp xoang hay rung nhĩ mà từ đóchọn đường mở ngực bên trái (đi qua tiễu nhĩ vào van hai lá) hay bên phải (quatâm nhĩ trái ở gần rãnh liên nhĩ đi vào van hai lá) vì hầu hết các trường hợp rungnhĩ đều kèm với huyết khối trong tiễu nhĩ trái. + Chỉ định mổ đặt ra dựa trêndấu hiệu cơ năng của bệnh nhân. Sự ra đời của siêu âm chẩn đoán là một giúp íchrất lớn cho lĩnh vực tim.Đối với hẹp lỗ van hai lá, siêu âm giúp cho chính xác mứcđộ hẹp của van. Siêu âm kiểu TM dựa vào đo lường dốc tâm trương: nếu dốc tâmtrương lớn hơn 25mm/ giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ nhẹ, dung nạp tốt, dốctâm trương từ 15-24mm/giây, là hẹp lỗ van hai lá mức độ vừa phải và dốc tâmtrương dưới 15mm/ giây là hẹp khít lỗ van hai lá. Giá trị của kết quả trên đạt mứcđộ chính xác tới 90%.Đối với siêu âm hai bình diện, ta có thể đo chính xác diệntích lỗ van hai lá qua hướng cắt ngang qua thất trái ở mức hai lá van , nhưng ưuthế tuyệt đối của siêu âm không phải chỉ là chẩn đoán mức độ hẹp của van mà cònchính xác được cấu trúc của lá van ( dày, mỏng, vôi hoá) và cột van ( thanh mãnh,di động tốt hay bị co rút) để đặt ra chỉ định mổ tách van hay tạo hình lại van , haythay van. Siêu âm doppler màu cho phép xác đ ịnh hở van hai lá kèm theo xác địnhrất chính xác. + Trước khi mổ, bệnh nhân phải được điều trị nội khoa ổn địnhvề ...