PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

Tầm quan trọng của bệnh án nội khoa. - Mỗi một người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án. - Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian. Những phương pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả điều trị đều được ghi chép đầy đủ trong bệnh án.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA1. Tầm quan trọng của bệnh án nội khoa.- Mỗi một người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án.- Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian.Những phương pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả điều trị đềuđược ghi chép đầy đủ trong bệnh án.- Bệnh án là tài liệu căn cứ để điều trị, huấn luyện và nghiên cứu khoa học.- Bệnh án có tính pháp lý, được pháp luật bảo vệ quyền lợi của người bệnh và xácđịnh trách nhiệm của nhân viên y tế.- Những tuyến y tế nào khi người bệnh vào viện phải có bệnh án:. Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ương.. Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sư đoàn, bệnh viện quân đoàn, bệnh việnquân khu, bệnh viện quân chủng, bệnh viện khu vực, bệnh viện trung ương quânđội...- Người bệnh vào bệnh viện để điều trị thì mọi hoạt động chuyên môn từ khi vàoviện đến khi ra viện đều đ ược ghi chép đầy đủ, trung thực vào hồ sơ bệnh án.Những thành công hoặc chưa thành công trong chẩn đoán điều trị đều được xemxét đánh giá ghi chép trong bệnh án.- Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với người bệnh và hồ sơ bệnh án củangười bệnh.- Bệnh án thể hiện đạo đức nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, trình độ quản lý củangười thầy thuốc.- Trong quá trình đào tạo và khi tốt nghiệp bác sĩ, một trong số nội dung bắt buộcphải kiểm tra là khả năng thực hành: phương pháp khám bệnh và làm bệnh án.- Mặc dù bệnh án có những nội dung chung, nhưng mỗi khoa lâm sàng có nhữngyêu cầu riêng đặc thù theo mỗi chuyên khoa.Trong phần này chúng tôi chỉ nêu ý nghĩa, vai trò quan trọng và những vấn đềchung của một bệnh án nội khoa.2. Ý nghĩa nội dung của bệnh án nội khoa.2.1. Phần thông tin cá nhân:Mỗi thông tin về cá nhân đều có ý nghĩa nhất định.- Họ và tên của người bệnh: có một số bệnh mang tính giòng họ (ví dụ: trong họcó nhiều người bị bệnh tăng huyết áp).- Tuổi: mỗi lứa tuổi hay gặp những bệnh khác nhau (ví dụ: thoái hoá khớp hay gặpở người cao tuổi, thấp tim hay gặp ở tuổi thiếu niên).- Giới: có nhiều bệnh mang đặc điểm về giới (ví dụ: bệnh viêm khớp dạng thấphay gặp ở nữ giới, bệnh viêm cột sống dính khớp hay gặp ở nam giới).- Quê quán: liên quan tới dịch tễ các bệnh (các tỉnh Nam Định, Thái Bình, HảiDương, Hưng Yên... hay bị bệnh giun chỉ; các tỉnh miền núi: Lào Cai, Cao Bằng,Thái Nguyên... hay bị bệnh bướu tuyến giáp do thiếu iod).- Nghề nghiệp: có liên quan đến bệnh nghề nghiệp (ví dụ bệnh rung xóc ở công nhânlàm nghề máy khoan tay; bệnh bụi phổi hay gặp ở công nhân khai thác than, khai thácđá...).2.2. Hỏi bệnh:- Lý do vào viện: người bệnh sẽ kể lý do tại sao phải vào viện điều trị (nếu ngườibệnh không nói được thì gia đình và thân nhân kể giúp).- Diễn biến bệnh (bệnh sử): việc khai thác bệnh sử mang tính khoa học và nghệthuật. Giữa thầy thuốc và người bệnh có sự hiểu biết thông cảm, tin tưởng... mớikhai thác được bệnh sử. Đây là những triệu chứng cơ năng quan trọng góp phầnchẩn đoán và điều trị. Cuộc đối thoại giữa người bệnh và thấy thuốc là rất phongphú và đa dạng, nhưng cuối cùng phải đạt được những nội dung chủ yếu sau đây:. Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố nguy cơ gây bệnh.. Những câu hỏi tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh.. Những câu hỏi tìm hiểu từng triệu chứng về cường độ, tính chất, mức độ, diễnbiến theo thời gian.... Những bệnh kết hợp khác.. Tác dụng của các biện pháp đã điều trị như thế nào ?. Tình trạng hiện tại ra sao ?- Tiền sử (những bệnh đã bị từ trước). . Bản thân và gia đình: . Bệnh xã hội (lậu, giang mai, HIV...). . Bệnh truyền nhiễm khác (viêm gan B, lao...). . Dị ứng (những dị nguyên là gì ?). . Bệnh di truyền.2.3. Khám bệnh.- Toàn thân: chiều cao, cân nặng, da, niêm mạc, hạch bạch huyết, nhiệt độ cơ thể ...- Sau đó khám từng cơ quan theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe. Cơ quan nào bị bệnhvà cơ quan nào quyết định sự sống thì khám trước, bao gồm:. Hệ tuần hoàn.. Hô hấp.. Tiêu hoá.. Thận-tiết niệu-sinh dục.. Cơ-xương-khớp.. Tâm-thần kinh.. Tai-mũi-họng.. Mắt.. Răng-miệng.. Những xét nghiệm đã có.2.4. Phần kết luận.+ Tóm tắt: sau khi hỏi bệnh, khám bệnh và dựa vào các xét nghiệm đã có, chúng tađã định hướng người bệnh bị bệnh gì ? Hãy sắp xếp lại triệu chứng, hội chứngtheo: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, xét nghiệm.+ Chẩn đoán:- Chẩn đoán sơ bộ.- Chẩn đoán phân biệt.- Chẩn đoán xác định.+ Thứ tự đặt chẩn đoán như sau:- Chẩn đoán bệnh.- Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.- Chẩn đoán cách diễn biến lâm sàng (cấp tính, mãn tính).- Chẩn đoán mức độ bệnh (ví dụ: Tăng huyết áp độ 1, 2...).- Chẩn đoán giai đoạn bệnh (ví dụ: Suy thận gi ai đoạn 1 đến 4...).- Chẩn đoán biến chứng do bệnh gây ra.- Chẩn đoán tiên lượng bệnh.- Chẩn đoán những bệnh khác kết hợp.+ Bổ sung khám và xét nghiệm.+ Mục tiêu, phươ ...