Quản lý bệnh nhân chấn thương sọ não ở tuyến cơ sở

Chấn thương sọ não kín do tai nạn giao thông ngày càng tǎng và tỉ lệ tử vong cao. Cùng với sự tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và khả nǎng hồi sức, tỉ lệ tử vong do chấn thương sọ não (CTSN) đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, một nguyên nhân quan trọng làm tỉ lệ này còn cao là khả nǎng xử trí ban đầu tại tuyến cơ sở còn yếu kém. Quản lý CTSN là giảm tối đa tổn hại phát sinh từ các biễn chứng thứ phát, trong đó chǎm sóc ban đầu đóng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Quản lý bệnh nhân chấn thương sọ não ở tuyến cơ sở Quản lý bệnh nhân chấn thương sọ não ở tuyến cơ sởChấn thương sọ não kín do tai nạn giao thông ngày càng tǎng và tỉ lệ tử vong cao.Cùng với sự tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và khả nǎng hồi sức, tỉ lệ tử vongdo chấn thương sọ não (CTSN) đã giảm đáng kể. Tuy nhiên, một nguyên nhânquan trọng làm tỉ lệ này còn cao là khả nǎng xử trí ban đầu tại tuyến cơ sở còn yếukém. Quản lý CTSN là giảm tối đa tổn hại phát sinh từ các biễn chứng thứ phát,trong đó chǎm sóc ban đầu đóng vai trò quan trọng.Phân loại thương tổnCác thương tổn giải phẫu của chấn thương sọ não có thể chia thành 2 loại (theoKenneth W.Lindsay):1. Tổn thương nguyên phát- Dập não (contre-coup)- Tổn thương trục2. Tổn thương thứ phát- Máu tụ trong hộp sọ gồm: ngoài màng cứng (NMC); trong não và dưới màngcứng; dưới màng cứng (DMC)- Phù não- Thoát vị não qua lều và lỗ chẩm- Thiếu máu não do thiếu oxy và giảm lưu lượng tưới máu não.Quản lý CTSN1. Đánh giá lâm sàng toàn diện trong bệnh cảnh đa chấn thương:- Đường thở- Ngực bụng: xác định người bị nạn có tràn máu- khí màng phổi; hội chứng chảymáu trong không. Nếu nghi ngờ có thể cho chụp X quang ngực, chọc rửa ổ bụnghoặc siêu âm bụng.- Kiểm tra tổn thương sọ và tủy sống: đánh giá mức độ tri giác theo thang điểmGlasgow, khám các dấu hiệu thần kinh khu trú.- Khám chi tìm các tổn thương xương và phần mềm, nếu nghi ngờ cho chụp Xquang.2. Xứ trí ban đầu: khẩn trương, đồng thời với thǎm khám ban đầu.- Tư thế bệnh nhân: đầu cao 20-300 so với mặt nằm ngang và bất động cổ cho tớikhi loại trừ chấn thương tủy cổ.- Hỗ trợ hô hấp: làm sạch đường thở; thở oxy; đặt ống nội khí quản hoặc mở khíquản ở người hôn mê có Glasgow dưới 9 điểm; thở máy.- Hỗ trợ tuần hoàn: nếu có tụt huyết áp phải cho truyền plasma, sau đó truyền máu.- Bất động chi gãy để giảm đau, chống sốc.3. Chẩn đoán thương tổn não:Thǎm khám thần kinh để phát hiện các th ương tổn tiên phát và thứ phát trong hộpsọ, vì vậy cần đánh giá cả quá trình từ lúc bệnh nhân bị tai nạn tới lúc đến viện.3.1. Hỏi bệnh- Ngày, giờ bị tai nạn;- Các yếu tố liên quan, tác nhân gây tai nạn, đầu cố định hay di động;- Theo dõi diễn biến tri giác, phát hiện khoảng tỉnh .3.2. Khám thần kinh:- Tri giác: cho điểm theo thang điểm hôn mê Glasgow và so sánh với tri giác trướcđó để biết tri giác có xấu đi không.- Phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú: vận động, đồng tử, tổn th ương dây thầnkinh sọ... để đánh giá vị trí thương tổn.3.3. Khám tại chỗ:- Tìm các thương tích ở da đầu để xác định vị trí va đập đầu tiên (rách da, tụ máu),xem có dịch não tủy hoặc não ở vết thương không.- Các dấu hiệu gián tiếp của vỡ nền sọ: chảy máu mũi, tai; tụ máu quanh mắt hoặcsau tai; chảy dịch não tủy qua mũi hoặc tai.3.4. Đánh giá thương tổn:- Mê từ đầu: bệnh nhân có các th ương tổn tiên phát: dập não, tổn thương trục. Nếutri giác tiếp tục xấu đi có thể có các th ương tổn thứ phát kèm theo: chảy máu, phùnão, thiếu máu não.- Có khoảng tỉnh: bệnh nhân có thương tổn thứ phát, phần lớn là biến chứng chảymáu. Tuy nhiên, có 2 loại diễn biến của khoảng tỉnh:. Nếu mất tri giác ban đầu: thường có tụ máu dưới màng cứng hoặc trong não kèmphù não thứ phát.. Không mất tri giác ban đầu: phần lớn do máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần.Trường hợp này bệnh nhân chỉ có các rối loạn ban đầu: nôn, đau đầu nhiều.- Không mất tri giác: Trường hợp này vẫn cần theo dõi cẩn thận, nhất là ở nhữngngười bị đau đầu nhiều, có các dấu hiệu kích thích màng não: nôn, buồn nôn, cứnggáy... có thể có những ổ dập não nhỏ, máu tụ nhỏ và diễn biến nặng hơn.3.5. Cận lâm sàng- X quang tiêu chuẩn: chụp sọ thẳng nghiêng, chụp hàm mặt, chụp cột sống cổ làbắt buộc trong tất cả các trường hợp CTSN.Khi phát hiện có đường vỡ xương ở hộp sọ mà tri giác xấu đi có nghĩa là bệnhnhân có máu tụ ngoài màng cứng dưới đường vỡ.- Chụp cắt lớp vi tính: không bắt buộc cho tất cả các CTSN, mà chỉ nên chụp trongcác chỉ định sau: .Hôn mê từ đầu; tri giác tụt 2 điểm Glasgow; có dấu hiệu bất th ường về thần kinhnhư liệt, động kinh, tổn thương thần kinh sọ.. Có đường vỡ xương phức tạp, nhất là người già và trẻ em.. Người có nguy cơ cao như ngộ độc rượu, cao huyết áp.... Triệu chứng cơ nǎng trầm trọng: đau đầu dữ dội, nôn nhiều lần.Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán thương tổn não. Tuynhiên, đại đa số các cơ sở hiện nay chưa có phương tiện này. Vì vậy, cần khámlâm sàng tỉ mỉ và theo dõi sát để chẩn đoán và xử trí ngay, nhất là phát hiện cácbiến chứng tụ máu sau chấn thương.4. Điều trị thực thụĐiều trị CTSN bao gồm điều trị ngoại khoa các thương tổn chảy máu dẫn tới máutụ trong hộp sọ và điều trị nội khoa các chấn thương não nặng. Với điều kiện kỹthuật và phương tiện còn hạn chế, nhiệm vụ chủ yếu và trước mắt của các tuyến ...