Rung nhĩ và suy tim

Tần suất và tỉ lệ mới mắc của suy tim sung huyết ngày càng tăng. Tại Hoa Kỳ ước tính có khoảng 5 triệu người được chẩn đoán suy tim sung huyết.1 Nguyên nhân của sự gia tăng này là do tuổi thọ của dân số ngày càng cao và thời gian sống của những người mắc các bệnh lý tim mạch kéo dài hơn. Rối loạn nhịp thường gặp nhất trong suy tim (ST) là rung nhĩ (RN). RN dự báo một tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân ST và cũng làm nặng thêm các triệu chứng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Rung nhĩ và suy tim Rung nhĩ và suy tim Tần suất và tỉ lệ mới mắc của suy tim sung huyết ngày càng tăng. TạiHoa Kỳ ước tính có khoảng 5 triệu người được chẩn đoán suy tim sunghuyết.1 Nguyên nhân của sự gia tăng này là do tuổi thọ của dân số ngàycàng cao và thời gian sống của những người mắc các bệnh lý tim mạch kéodài hơn. Rối loạn nhịp thường gặp nhất trong suy tim (ST) là rung nhĩ (RN).RN dự báo một tiên lượng xấu hơn cho bệnh nhân ST và cũng làm nặngthêm các triệu chứng của ST. Tuy nhiên, có hay không việc RN chỉ đơnthuần là một dấu chứng của ST hay là một nguyên nhân gây ST nặng hơn thìkhông rõ. RN ảnh hưởng bất lợi lên cả ST tâm thu và ST tâm trương, nhưngkhông rõ bằng cách nào RN phát triển trên bệnh nhân ST. Có nhiều cơ chếđược đưa ra gồm có những thay đổi thần kinh thể dịch, stress oxy hóa, sự xơhóa, những thay đổi về huyết động và áp động thích nghi kém dẫn đếnnhững bất thường về dẫn truyền điện.2 Một khi được hoạt hóa, một trongcác con đường này sẽ thúc đẩy hoạt hóa các cơ chế còn lại theo kiểu vòngphản hồi (feedback-loop) và kết quả làm ST nặng thêm (Hình 1). RN chồnglên ST và vì vậy vẫn là một thách thức điều trị cho các thầy thuốc. Bài tổngquan này sẽ thảo luận về ảnh hưởng tiên lượng của RN trên bệnh nhân ST,chọn lựa điều trị và những bằng chứng ủng hộ những chọn lực này. Hình 1. Các cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối quan hệ củachúng với rung nhĩ. RAA: Renin – Angiotensin – Aldosterone Dịch tễ học Tỉ lệ mới mắc của RN tăng theo mỗi 10 năm tăng của tuổi thọ đượcchứng minh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham.3 Các nghiên cứu kháccũng xác định tỉ lệ mới mắc này tăng ở những người lớn tuổi.4 Bệnh nhânST có tỉ lệ mới mắc RN cao hơn bất kể phân suất tống máu (EjectionFraction = EF) là bao nhiêu. Trong nghiên cứu Framingham (FraminghamHeart Study), 1470 người phát triển RN, ST, hoặc cả hai qua khoảng thờigian là 47 năm. Trong số 708 bệnh nhân ST không có RN trước đó, 159người (22%) xuất hiện RN sau trung bình 4,2 năm (tỉ lệ mới mắc5,4%/năm). Kết quả cũng tương tự ở những bệnh nhân có RN trước; tỉ lệmới mắc của ST sau đó là 3,3%/năm. Cũng theo báo cáo của nghiên cứuFramingham, tỉ số chênh (odds ratio) cho sự phát triển của RN sau hai năm ởbệnh nhân ST là 4,5 đối với nam và 4,9 đối với nữ.5 Theo dữ liệu của ADHERE (Acute Decompensated National HeartFailure Registry),6 RN tồn tại như là một bệnh lý đi kèm ở 31% bệnh nhânnhập viện vì ST mất bù cấp. 20% bệnh nhân trong ADHERE có RN khinhập viện mà chưa có chẩn đoán RN trước đó. Tần suất của RN tăng ởnhững bệnh nhân có triệu chứng ST nặng hơn. 50% số người tham gianghiên cứu với phân độ NYHA IV (phân độ suy tim mạn theo chức năng củaHội Tim mạch Nữu Ước) có RN hoặc tiền sử RN. Một phân tích của thử nghiệm ALPHA (the Registry of the T-waveAlternans in Patients With Heart Failure)7 cho thấy 44% (P=0,001) bệnhnhân ST NYHA II và 43% (Pnghiên cứu liên tiếp trên 213 bệnh ST có RN, bệnh cơ tim do nhịp nhanh lànguyên nhân của 29% các trường hợp53. Chức năng thất trái cải thiện khikiểm soát được nhịp cũng như tần số tim. Tiên lượng Bằng chứng lâm sàng gợi ý bệnh nhân ST kèm RN có tiên lượng xấ uhơn.8-10 Hơn nữa, những người bị ST trước đó xuất hiện RN sau này sẽ cótỉ lệ tử vong cao hơn.11 Tuy nhiên, cần lưu ý những hạn chế trong y văngồm sai lệch tự nhiên của một nghiên cứu dân số thử nghiệm lâm sàng, sốlượng nhỏ các phân tích tiền cứu, tính không đồng chất của hội chứng ST, vàdữ liệu dựa trên phân tích phân nhóm. Suy tim tâm thu Phân tích hồi cứu nghiên cứu SOLVD (the Studies of Left VentricularSystolic Dysfunction)9 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân khôngtriệu chứng có EF thất trái < 35% nếu có RN (nguy cơ tương đối [RR] 1,34;P=0,002). Đối với những bệnh nhân có triệu chứng, tỉ lệ tử vong cũng giatăng khi có RN đi kèm. Một phân tích hồi cứu trên những bệnh nhân NYHA II-IV có EF £40% trong nghiên cứu CHARM (the Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity)8 nhận thấy rằng RNkết hợp với tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân 37% (RR 1,8;P=0,04). Trái lại, trong một phân tích phân nhóm của thử nghiệm COMET(Carvedilol or Metoprolol European Trial)12 đã không chứng minh được sựkết hợp độc lập của RN với tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm banđầu ở những bệnh nhân có NYHA II-IV và EF £ 35%. Tuy nhiên, khi RNxuất hiện sau đó trong dân số nghiên cứu, tỉ lệ tử vong toàn bộ tăng rõ rệt(RR 1,9; Pvới những người có áp lực đổ đầy tăng (sống còn 44% so với 83%;P=0,00001).7 Suy tim tâm thu do thiếu máu cục bộ Những bệnh nhân bị ST tâm thu do thiếu máu cục bộ (TMCB) d ườngnhư tăng tử vong khi có RN. Một số nghiên cứu đã xác nhận sự kết hợp giữatăng tử vong ở những người có RN xuất hiện trong tiến trình của nhồi máucơ ...