SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN

Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz để phát hiện bất thườngcủa thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh đểphát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổithai...Tránh lao động nặng và chấn thương, hạn chế sử dụng thuốc kích thích vàcác đồ uống có cồn, ăn uống đủ chất inh ưỡng, tránh stress không đáng có,dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ,......
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN CHUYỂN DẠI.HÀNH CHÁNH  Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi  Nghề nghiệp: Làm ruộng  Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An  Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ướiIII.TIỀN SỬ:1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền...2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa3.Phụ khoa:  Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.  Chu kz kinh 28 ngày, đều.  Số ngày hành kinh: 3-4 ngày  Lượng vừa  Màu đỏ sậm  Không mắc bệnh phụ khoa4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng5.Sản khoa:  Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010  Lấy chồng năm 22 tuổi  Tiền thai: con soIV.BỆNH SỬ:  Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).  Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.  Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz.  Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện.V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/20101.Khám toàn thân  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối  Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oCHuyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p  Niêm mạc hồng  Không phù, không xuất huyết ưới da  Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên  Tuyến giáp không to, hạch không to2.Khám tim:  T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p  Không có tiếng thổi bệnh lý3.Khám phổi:  Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở  Rì rào phế nang rõ 2 bên4.Khám bụng và chuyên khoa:  Tử cung hình trứng, trục dọc  BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g  Leopold: o 1-Mông ở đáy tử cung o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng o 3-Đầu ở hạ vị o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài  Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt  Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’ 0’28’’ – 5’00  Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ5.Khám khung chậu ngoài: bình thường6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:  Âm hộ không viêm  Tần sinh môn chắc7.Khám âm đạo  Âm đạo trơn láng  Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm  Ối còn, đầu ối phồng  Ngôi đầu, cao  Độ lọt -2 Chỉ số Bishop 6 điểm8.Khám tiểu khung  Eo trên o Sờ không chạm mỏm nhô o Sờ không quá ½ gờ vô danh  Eo giữa:2 gai hông tù  Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cmKết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới.Qua khám lâm sàng thấy:  Tổng trạng khá  Sinh hiệu ổn định  Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng  Ước lượng trọng lượng thai 2900g  2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’  0’28’’ – 5’00’  Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng  Độ lọt -2  Bishop 6đ  Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõVII.CHẨ N ĐOÁN:Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.VIII.TIÊN LƯỢ NG:Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượngsinh thuận lợi).M ẹ:  Thể trạng khá  Không mắc bệnh mạn tính  Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng  Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ  Cổ tử cung mềm, ngả trước.  Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thờiThai:  Trọng lượng không to  Tim thai bình thường  Ối chưa vỡ  Ngôi đầuIX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ:1/Xét nghiệm thường qui:  CTM, Nhóm máu.  HbsAg, HIV,HCV,VDRL  TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin  TPTNT  Monitoring.2/Theo dõi  Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ  Cơn co, tim thai, cổ tử cungTheo dõi Giai đoạn tiềm thời Giai đoạn hoạt độngCơn co tử cung 15-30phuút/lần 1 giờ/ lầnTim thai 15phút/lần 30phút/lầnXóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần Tùy thuộc cơn co  Tình trạng ối  Ngôi thai  Kiểu thế  Độ lọt. SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN HẬU SẢN I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền... 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa:  Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.  Chu kz kinh 28 ngày, đều.  Số ngày hành kinh: 3-4 ...