SANH NGÃ ÂM ĐẠO SAU MỔ LẤY THAI

Thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai đã được chấp nhận như một phương thức để giảm tỉ lệ mổ sanh. Trong năm 1995, 27.5% sản phụ có tiền căn mổ sanh đã sanh ngã âm đạo; một số nhà lâm sàng tin rằng tỉ lệ này lẽ ra còn cao hơn [1]. Thử nghiệm chuyển dạ được nhất trí là thích hợp cho đa số sản phụ có vết mổ sanh ngang đoạn dưới tử cung một lần; tuy nhiên sau một thời gian thực hiện sanh ngã âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC) đã nảy...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
SANH NGÃ ÂM ĐẠO SAU MỔ LẤY THAI SANH NGÃ ÂM ĐẠO SAU MỔ LẤY THAIThử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai đã được chấp nhận như một phương thứcđể giảm tỉ lệ mổ sanh. Trong năm 1995, 27.5% sản phụ có tiền căn mổ sanh đ ãsanh ngã âm đạo; một số nhà lâm sàng tin rằng tỉ lệ này lẽ ra còn cao hơn [1]. Thửnghiệm chuyển dạ được nhất trí là thích hợp cho đa số sản phụ có vết mổ sanhngang đoạn dưới tử cung một lần; tuy nhiên sau một thời gian thực hiện sanh ngãâm đạo sau mổ lấy thai (VBAC) đã nảy sinh nhiều vấn đề cần quan tâm. Bài báonày sẽ tổng quan các nguy cơ và lợi ích thường gặp của VBAC trong các tìnhhuống khác nhau và đưa ra những hướng dẫn xử trí trong thực hành.Kiến thức cơ sởKhởi đầu trong những năm 1970, tử vong mẹ giảm đáng kể đã làm cho các nhàsản khoa quan tâm về bệnh xuất và tử xuất thai nhi. Ở Mỹ, các nhà lâm sàng đangđối mặt với áp lực pháp lí ngày càng gia tăng, dẫn đến giảm việc đỡ sanh ngôimông và sanh forceps trung bình. Ngoài ra, tình trạng thai không đảm bảo ngàycàng được chẩn đoán nhiều hơn do tiêu chuẩn thay đổi rộng trong lí giải tim thaitrên monitor sản khoa. Cuối cùng, sanh khó, được xem như một chỉ định mổ lấythai, cũng được chẩn đoán nhiều hơn. Hậu quả là tỉ lệ mổ lấy thai ở Mỹ tăng từ 5%đến 20.8% giữa 1970 và 1995 [1] và đạt 24.7% trong năm 1988 [2, 3]. Trừ một vài tình huống, tỉ lệ mổ lấy thai gia tăng vẫn ch ưa được chứngminh là cải thiện kết cục sơ sinh đáng kể [4]. Nhìn chung tỉ lệ mổ lấy thai hiện tạilà cao. Số ca mổ sanh có thể giảm một cách an toàn và hiệu quả nếu các chỉ địnhmổ lấy thai lần đầu được xem xét và kiểm tra lại [5-7]. Tuy nhiên đa số nỗ lực đãvà đang tập trung lên việc giảm mổ sanh lại có chọn lọc bởi vì loại mổ này chiếmđến 1/3 các cuộc mổ sanh.Các quan niệm đang thay đổiCâu châm ngôn “một lần mổ sanh thường mổ sanh lại ”chiếm ưu thế trong thựchành sản khoa ở Mỹ trong gần 70 năm [8]. Quan niệm này đã bắt đầu thay đổi dầntrong 30 năm trở lại đây khi những cải tiến trong chăm sóc sản khoa làm cho thựchiện thử nghiệm chuyển dạ an toàn hơn cho cả mẹ và con. Trong năm 1981 tỉ lệVBAC chỉ có 3%, các Viện Y tế Quốc gia bắt đầu khuyến khích thử nghiệmchuyển dạ. ACOG cũng là một thành viên tiên phong trong nỗ lực này [9], và đãcó một số báo cáo minh chứng về tính an to àn tương đối của thử nghiệm chuyểndạ [10-14]. Các tổ chức bảo hiểm và quản lí sức khỏe đã yêu cầu rằng tất cả nhữngsản phụ có mổ sanh trước đó phải trải qua thử nghiệm chuyển dạ. Kết quả, chínhcác thầy thuốc có thể bị áp lực để cố gắng thử nghiệm chuyển dạ trong những tìnhhuống không thích hợp hoặc với sản phụ không muốn tham gia.Các vấn đề đang tranh cãi gần đâyMặc dù có hơn 800 trích dẫn từ các y văn, chưa có các thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên nào chứng minh rằng kết cục mẹ và trẻ sơ sinh trong VBAC thì tốt hơn mổlấy thai lại. Những bằng chứng đã công bố cho rằng lợi ích của VBAC vượt trội sovới nguy cơ đối với đa số các sản phụ có một lần mổ ngang đoạn d ưới tử cung.Tuy nhiên, đa phần các nghiên cứu VBAC được thực hiện ở các trường đại họchoặc những trung tâm chuyên khoa với đội ngũ nhân viên và gây mê hồi sức đầyđủ. Độ an toàn của thử nghiệm chuyển dạ ch ưa được chứng minh rõ ràng đối vớicác bệnh viện công nhỏ hoặc không có phương tiện đầy đủ [15-18]. Rõ ràngVBAC liên quan đến một nguy cơ vỡ tử cung, tuy ít gặp, nh ưng rất nghiêm trọngvới hậu quả nặng nề lên mẹ và con [19-22]. Các báo cáo cho thấy các biến chứngở mẹ và con cũng liên quan với các thử nghiệm chuyển dạ không thành công.Những tai biến trong thử nghiệm chuyển dạ đang gia tăng dẫn đến kiện tụng do sựsơ xuất trong điều trị [22-24]. Do đó, những người tiên phong thực hiện VBACcần phải thận trọng hơn khi thực hiện thử nghiệm chuyển dạ, và cần thiết phảiđánh giá lại về những khuyến cáo thực hiện VBAC [23, 25].Cân nhắc lâm sàng và khuyến cáoSản phụ nào được tham gia vào thử nghiệm chuyển dạ?Đa số những sản phụ có vết mổ sanh ngang đoạn dưới tử cung và những ngườikhông có chống chỉ định sanh ngả âm đạo thì được tham gia thử nghiệm chuyểndạ. Những sản phụ có vết mổ sanh hai lần trước đó cũng được cân nhắc tham gia,nhưng nguy cơ vỡ tử cung gia tăng theo số lần mổ sanh trước đó [13]. Sau đây l àcác tiêu chuẩn chọn lựa trong việc xác định đối tượng sanh ngã âm đạo sau mổ lấythai: · Có vết mổ sanh một hoặc hai lần · Khung chậu bình thường trên lâm sàng · Không có sẹo tử cung nào khác hoặc vỡ tử cung trước đó · Bác sĩ có mặt trong giai đoạn hoạt động để theo dõi chuyển dạ và thực hiện mổ lấy thai cấp cứu · Đội ngũ gây mê và phẫu thuật viên luôn sẵn sàng mổ sanh cấp cứu Hiện có khuynh hướng mở rộng danh sách các đối tượng có thể thích hợpcho VBAC. Những trường hợp này bao gồm vết mổ sanh nhiều lần [26, 27], sẹomổ tử cung không rõ [13, 28], ngôi mông [29, 30], song thai [31, 32], thai quángày [33], nghi ngờ con t ...