SEPSISPHẦN III CÁC SƠ ĐỒ KHÁNG SINH

CÁC SƠ ĐỒ KHÁNG SINH (SCHEMAS ANTIBIOTIQUES)Sự điều trị sepsis nghiêm trọng bao gồm ba yếu tố : hỗ trợ tim-hô hấp, kiểm soát nhiễm trùng và sự điều biến (modulation) cua đáp ứng đối với nhiễm trùng của ký chủ.Sự kiểm soát nhiễm trùng cần một liệu pháp kháng sinh trong tất cả các trường hợp và sự dẫn lưu nguồn nhiễm khuẩn khi có chỉ định.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
SEPSISPHẦN III CÁC SƠ ĐỒ KHÁNG SINH SEPSIS PHẦN III CÁC SƠ ĐỒ KHÁNG SINH (SCHEMAS ANTIBIOTIQUES)Sự điều trị sepsis nghiêm trọng bao gồm ba yếu tố : hỗ trợ tim -hô hấp, kiểmsoát nhiễm trùng và sự điều biến (modulation) cua đáp ứng đối với nhiễm trùngcủa ký chủ.Sự kiểm soát nhiễm trùng cần một liệu pháp kháng sinh trong tất cả các trườnghợp và sự dẫn lưu nguồn nhiễm khuẩn khi có chỉ định.Resized to 74% (was 614 x 275) - Click image toenlargeLiệu pháp kháng sinh thường nghiệm (antibiothérapie empirique) phải được bắtđầu không chậm trễ xét vì tầm quan trọng của một điều trị kháng sinh thích ứngvà sớm. Điều trị phải được thích ứng theo bối cảnh lâm sàng khi nguồn nhiễmtrùng được nhận diện. Cũng phải kiểm soát nguồn sepsis mỗi khi đ ược chỉđịnh.Dẫn lưu những tụ mủ và lấy đi những mô hoại tử là điều đặc biệt quan trọng.Thăm khám lâm sàng đầy đủ phải được thực hiện để tìm kiếm một ổ nguyênphát và/hay những di căn nhiễm trùng (greffes septiques). Nếu không có nguồnrõ ràng, ta hãy nh ớ “ big five ” : phổi (khoảng 35% các trường hợp) ;  bụng (25 đến 60% các trường hợp) ;  đường tiểu (tuy nhiên ít thông thường hơn, nh ất là sau sự giảm sút  những thủ thuật niệu khoa xâm nhập) ; da (vết thương và mảng mô hoại tử (escarres)  các cathéter. 5 nguồn nhiễm trùng bệnh viện quan trọng nhất (còn đ ược gọi là “ big five ”) Phổi  Bụng  Nước tiểu  Da và cac mô dư ới da (vết thương, các m ảng mô hoại tử)  Cathéter. Các bệnh phẩm vi trùng học (prélèvements bactériologiques) là thiết yếu vàphải đư ợc thực hiện nhưng không được làm trì hoãn việc thực hiện điều trịkháng sinh.Phải thực hiện một cách hệ thống hai đôi cấy máu (deux paires d’hémocultures)bằng đường qua da (cách nhau vài phút).Vậy phải nghĩ đến các cathéter tĩnh mạch (ngoại biên và trung ương).Nếu cathéter đ ã đ ược đặt bằng ngoại khoa, ta dự kiến lấy một mẫu nghiệm đểcấy máu qua cathéter, đồng thời với các cấy máu ở ngoại biên.Nếu cathéter đ ã không đ ược đặt bằng ngoại khoa, ta rút cathéter đi và ta cấyđầu xa (extrémité distale) của cathéter n ày.Phải thực hiện tất cả các bệnh phẩm vi khuẩn học khả dĩ của ổ nguyên phát vànhững di căn nhiễm trùng (métastases septiques) : đờm, rửa phế quản-phế nang(LBA : lavage bronchoalvéolaire), EMU/cấy, chọc dò/frottis và hút các vếtthương và mảng mô hoại tử, các ống dẫn lưu, các thương tổn da, các bệnhphẩm sau mổ...Các xét nghiệm phụ ; chụp phim ngực, siêu âm, CT scan...phải đư ợc chọn tùytheo bối cảnh.Các kháng sinh phải luôn luôn đư ợc cho bằng đư ờng tĩnh mạch, với liều lượngcao (vì những biến đổi thể tích phân bố trong trường hợp sepsis nặng). Liềulượng đầu tiên không thay đổi dầu cho chức năng thận như th ế n ào.I. CH ỌN LIỆU PHÁP KHÁNG SINH THƯỜNG NGHIỆM(ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE)Sự lựa chọn được hướng dẫn bởi nhiều yếu tố : Mắc phải nhiễm trùng trong hay ngoài bệnh viện. Nhiễm trùng ngoài bệnh viện : các vi trùng thường nhạy cảm ngoại trừ trong trường hợp kháng sinh liệu pháp trước đó hay mới đây nằm bệnh viện hay trong nh à dưỡng lão và điều trị : đó chủ yếu là những vi khuẩn ruột (entérobactérie), tụ cầu khuẩn vàng (nhạy cảm với oxacilline), phế cầu khuẩn và những liên cầu khuẩn khác, các vi khuẩn kỵ khí ; Nhiễm trùng bệnh viện : các vi trùng mắc phải tại bệnh viện thường đề kháng hơn, tùy th eo thời gian nằm viện và các liệu pháp kháng sinh trước đây ; ngo ài những vi khuẩn nói trên, ta có thể tìm thấy tụ cầu khu ẩn vàng đề kháng với oxa, những tụ câu khuẩn trắng, những vi khu ẩn ruột (các vi trùng thường đề kháng), P.aeruginosa,...). Thời gian nằm viện và nhất là liệu pháp kháng sinh trước đó : biến đổi khu ẩn chí, sự âm tính của các xét nghiệm vi trùng học ; Vị trí khả dĩ của nhiễm trùng : viêm phổi, viêm ống mật (angiocholite), cathéter tĩnh mạch, cathéter bàng quang và nội soi đ ường tiết niệu hay mắt, phẫu thuật gần đây, v...v Nh ững yếu tố của bệnh kèm theo (comorbidité) ; suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu trung tính (neutropénie), liệu pháp corticoide, SIDA, xơ gan, đái đường, nghiện rượu, cắt lách... Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng ; Nh ững thăm khám trực tiếp và các xét nghiệm cấy các chất xuất tiết, các dịch chọc dò, d ịch ông dẫn lưu, các frottis de dépistage...đi trước cơn bệnh ; Nh ững xét nghiệm trực tiếp (nhuộm Gram) của các bệnh phẩm của đợt bệnh hiện nay. sinh thái vi trùng địa phương (của bệnh viện và nhất là của ICU).II. ĐIỀU TRỊ THƯ ỜNG NGHIỆM (TRAITEMENT EMPIRIQUE).Nếu không có ổ nhiễm khuẩn rõ rệt, điều trị thường nghiệm (traitementempirique) thường bắt đầu bằng một betalactame, mà ta có th ể th êm vào mộtaminoside ...