Siêu lọc

Những rối loạn về huyết động và thần kinh-thể dịch khi suy tim sẽ dẫn tới tình trạng ứ dịch và gây ra các triệu chứng suy tim ứ huyết. Kể từ đầu thập kỷ 60, các thuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (lợi tiểu quai như furosemide…), sau khi ra đời, đã trở thành và hiện vẫn là những công cụ quen thuộc nhưng rất hữu hiệu trong việc điều trị tình trạng ứ trệ dịch ở những bệnh nhân suy tim ứ huyết. Tuy nhiên, sử dụng thường quy các thuốc lợi tiểu thường đi...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Siêu lọc Siêu lọcNhững rối loạn về huyết động và thần kinh-thể dịch khi suy tim sẽ dẫn tới tìnhtrạng ứ dịch và gây ra các triệu chứng suy tim ứ huyết. Kể từ đầu thập kỷ 60, cácthuốc lợi tiểu tác dụng lên quai Henle (lợi tiểu quai như furosemide…), sau khi rađời, đã trở thành và hiện vẫn là những công cụ quen thuộc nhưng rất hữu hiệutrong việc điều trị tình trạng ứ trệ dịch ở những bệnh nhân suy tim ứ huyết. Tuynhiên, sử dụng thường quy các thuốc lợi tiểu thường đi kèm với các tác độngkhông mong muốn như làm tăng nồng độ renin và angiotensin II trong huyếttương, cũng như có tác dụng xấu đến chức năng thận (1,2). Tuy chưa có nhữngtheo dõi lâu dài với quy mô lớn việc sử dụng lợi tiểu trên những bệnh nhân suy timmất bù cấp tính, song một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ sống còn giảm ở nhữngbệnh nhân điều trị lâu dài bằng thuốc lợi tiểu, nhất là các nhóm không giữ kali (3).Gần đây, một số tác giả đã công bố các kết quả đầy triển vọng của việc sử dụngsiêu lọc (ultrafiltration), một cách thức điều trị mới nhằm loại bỏ lượng dịch dưthừa, cải thiện các triệu chứng ứ huyết, ở những bệnh nhân suy tim (4,5,6). Siêu lọc là phương pháp loại bỏ nước và một số chất hoàn tan không phảiprotein có trọng lượng phân tử thấp-trung bình, thông qua một màng bán thấm,nhờ chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh (là áp lực máu trong lòng mạch hoặc do bơm)với áp lực keo. Số lượng dịch lọc ra ngoài có thể được định trước thay đổi từ 100-500 ml mỗi giờ. Siêu lọc gần như không làm thay đổi nồng độ creatinine hay urêtrong huyết thành (khác với lọc máu chạy thận). Siêu lọc làm giảm áp lực đổ đầycác buồng thất mà không làm thay đổi đáng kể chức năng thận (11). Khái niệm dùng siêu lọc bằng thiết bị chạy ngoài cơ thể nhằm loại bỏ dịch đãđược nhắc tới cách đây trên 50 năm. Ngay từ giữa những thập kỷ 70, người ta đãmô tả kỹ thuật và thiết bị bơm siêu lọc ngoài cơ thể, và chẳng bao lâu sau đó, loạithiết bị này đã được dùng cho một bệnh nhân tim mạch (7). Những kết quả đầutiên về việc ứng dụng siêu lọc điều trị cho bệnh nhân suy tim đ ã được công bố từgiữa thập kỷ 80. Tuy nhiên trong các nghiên cứu đó, người ta sử dụng một loạimáy lọc máu nặng nề qua các đường tĩnh mạch trung tâm, trên một số lượng nhỏnhững bệnh nhân ứ trệ tuần hoàn đáng kể có đề kháng với các thuốc lợi tiểu (8-10). Ngược lại, trong những nghiên cứu mới được công bố về tác dụng của siêulọc, người ta sử dụng các máy lọc thế hệ mới (System 100, CHF Solutions,Minneapolis, Minnesota) có kích thước nhỏ hơn, dễ vận chuyển, chỉ cần dùng cáckim truyền cỡ nhỏ (16G-18G) đặt vào một tĩnh mạch lớn (nh ư tĩnh mạch nền-cánhtay…), không cần phải có phòng cấp cứu riêng hay thêm người riêng biệt để theodõi (12). Thử nghiệm EUPHORIA (early ultrafiltration in patients with decompensatedheart failure and observed resistance to intervention with diuretic agents) đượctiến hành để kiểm tra giả thiết siêu lọc có thể bình ổn được lượng dịch trong cơ thểvà giúp bệnh nhân xuất viện sớm (≤ 3 ngày) mà không có tác dụng phụ (4). 20bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính có biểu hiện ứ dịch rõ, kèm theo suy thận hoặcđề kháng với lợi tiểu, được tiến hành siêu lọc tích cực từ sớm (ngay trong nhữnggiờ đầu mới nhập viện) và liên tục đến khi bệnh nhân cải thiện r õ rệt triệu chứng ứhuyết. Lượng dịch trung bình lọc bỏ là 8,6 ± 4,2 lít, làm cân nặng bệnh nhân giảmtrung bình 6 kg lúc xuất viện. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng về ứ dịchcải thiện rõ rệt lúc xuất viện và còn kéo dài tới tận 3 tháng sau khi siêu lọc mặc dùvẫn phải dùng nhiều thuốc lợi tiểu quai khi nhập viện và trong thời gian theo dõi.Song, điểm rất quan trọng cần ghi nhận là không hề có rối loạn hay nặng lên củacác thông số về chức năng thận, nồng độ kali máu hay các cơn tụt huyết áp. Thử nghiệm RAPID-CHF (relief for acutely fluid-overloaded patients withdecompensated congestive heart failure trial) là thử nghiệm mở, ngẫu nhiên sosánh điều trị thông thường với điều trị thông thường kèm thêm siêu lọc ở 40 bệnhnhân suy tim mất bù cấp tính có triệu chứng ứ dịch (5). Nhóm bệnh nhân si êu lọcđược tiến hàng siêu lọc trong 8 giờ ngoài điều trị thông thường, tuy nhiên cóngừng lợi tiểu khi siêu lọc. Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng khó thở vàsuy tim ứ huyết cải thiện ở cả hai nhóm sau 24 giờ, cải thiện nhiều h ơn ở nhómsiêu lọc sau 48 giờ. Lượng dịch thải ra cao hơn hẳn ở nhóm siêu lọc sau 24 giờ(4,6 so với 2,8 lít) và sau 48 giờ (8,4 so với 5,3 lít). Dù vậy, số lượng cân nặnggiảm đi (tiêu chí chính của nghiên cứu, cho thấy tác dụng lợi niệu đầy đủ) lạikhông khác biệt giữa hai nhóm. Một truờng hợp tử vong được ghi nhận ở nhómsiêu lọc sau 30 ngày theo dõi. Các biến chứng bao gồm nhiễm trùng kim luồn phảiđiều trị kháng sinh 4 tuần và giảm hemoglobin ở nhóm siêu lọc… Trong thửnghiệm này, thời gian siêu lọc ngắn (chỉ có một đợt duy nhất 8 giờ) có thể giảithích ...