SỐC TIM

Sốc tim là hậu quả của sự suy chức năng bơm của tim làm cung lượng tim giảm, dẫn đến giảm tưới máu trầm trọng các mô và cơ quan.2. Nguyên nhân:Suy giảm chức năng co bóp cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp + Giảm lượng lớn cơ tim thất trái + Giảm chức năng bơm thất phải + Biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, hở van hai lá, vỡ thành tự do thất trái
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
SỐC TIM SỐC TIMI. ĐỊNH NGHĨA VÀ NGUYÊN NHÂN 1. Định nghĩa: Sốc tim là hậu quả của sự suy chức năng bơm của tim làm cung lượng tim giảm,dẫn đến giảm tưới máu trầm trọng các mô và cơ quan. 2. Nguyên nhân: Suy giảm chức năng co bóp cơ tim Nhồi máu cơ tim cấp - + Giảm lượng lớn cơ tim thất trái + Giảm chức năng bơm thất phải + Biến chứng cơ học: thủng vách liên thất, hở van hai lá, vỡ thành tự do thất trái Bệnh tim giai đoạn cuối - Dập cơ tim - Viêm cơ tim cấp - 1 Ngộ độc thuốc: thuốc chống trầm cảm tricyclic, thuốc chống ung th ư, thuốc - điều trị loạn nhịp, thuốc chẹn beta Sau phẫu thuật có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể - Loạn nhịp tim, bloc tim - Rối loạn cơ học của sự bơm máu và tuần hoàn hệ thống Thuyên tắc phổi nặng - Chẹn tim cấp - Hở van tim cấp - + Hở van hai lá cấp (do đứt dây chằng, viêm nội tâm mạc) + Hở van động mạch chủ cấp (bóc tách động mạch chủ, viêm nội tâm mạc) + Kẹt hay sút van tim nhân tạo Đặc điểm huyết động của sốc tim là cung lượng tim giảm nặng (chỉ số tim < 2l/phút/m2), co mạch ngoại vi và tăng các áp lực làm đầy (áp lực mao mạch phổi, áp lựcnhĩ trái > 20 mmHg).II. DỊCH TỄ HỌC Sốc tim xảy ra trong 5-7% ca thiếu máu cơ tim. Hiện nay, tỉ lệ sốc tim sau nhồimáu cơ tim giảm nhiều nhờ tái tưới máu sớm, theo dõi huyết động xâm lấn, và điều trịnhanh giảm thể tích. Sốc tim xảy ra trong vòng 7 giờ sau khi có triệu chứng nhồi máu 2cơ tim. Yếu tố tiên lượng bị sốc tim sau nhồi máu cơ tim là: cao tuổi, giới nữ, nhồimáu cơ tim rộng với tăng CPK, nhồi máu cơ tim vách trước, tắc nhánh gần của độngmạch vành trái, tiểu đường. Phát hiện nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao bị sốc tim sẽgiúp giảm tỉ lệ sốc nhờ làm các biện pháp tái tưới máu tích cực. Nếu điều trị nội đơnthuần, tử vong của sốc tim là 70-90%.III. SINH LÝ BỆNH Đa số nguyên nhân sốc tim là do nhồi máu cơ tim thất trái, xảy ra khi hơn 40%khối cơ tim thất trái bị vô động. Trong sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp, giảm huyết áp gây giảm áp lực tưới máumạch vành, làm giảm nặng sự cung cấp oxy cho cơ tim và gây mất thêm khối cơ tim,mất thêm sức co bóp, gây sốc không hồi phục. Nếu bệnh nhân bị phù phổi, thiếu oxyvà toan máu làm giảm sự co bóp cơ tim. Giảm cung lượng tim và cơ chế bù trừ gây tiểu ít, suy gan, thiếu máu dạ dày-ruột,chuyển hóa yếm khí, toan lactic và thiếu oxy mô. Tất cả các yếu tố trên làm giảm sứcco bóp cơ tim. Nếu hạn chế được sự lan rộng của nhồi máu cơ tim thì có thể ngừađược sốc. Các yếu tố khác như bệnh mạch vành, rối loạn chức năng tâm trương, loạn nhịplàm nặng thêm sự mất khối cơ tim, gây sốc. Cơ chế bù trừ để duy trì cung lượng tim và tưới máu mô. Giai đoạn đầu, hệ thầnkinh giao cảm bị kích hoạt gây tăng nhịp tim và co động mạch, tĩnh mạch. Kích thích 3giao cảm làm tăng co bóp cơ tim ở vùng còn bình thường. Nếu không có sự tăng độngbù trừ (cơ tim bị xơ, thiếu máu cơ tim mãn) thì thể tích thất cuối kỳ tâm trương tăng.Hệ thống renin-angiotensin bị kích hoạt do kích thích giao cảm thận và hạ huyết ápthận. Tăng angiotensin II gây co mạch ngoại vi, tăng tổng hợp aldosterone gây ứ nướcứ muối, tăng thể tích máu. Khi các cơ chế bù trừ bị kiệt quệ thì sốc xảy ra. Nhồi máu cơ tim thất phải xảy ra > 50% nhồi máu vùng dưới. Ít gây sốc tim trừkhi có suy thất trái.IV. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG Giảm tưới máu làm giảm huyết áp. Huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm 30mmHg huyết áp trung bình hay chênh lệch huyết áp tâm thu-tâm trương < 20 mmHg.Nhịp tim nhanh bù trừ. Da lạnh, ướt Tiểu ít. Lo âu, lơ mơ (giảm tưới máu não) Suy thất trái cấp kèm phù phổi cấp, thở nhanh, ran, khò khè, đàm hồng. Nếu tĩnh mạch cổ nổi kèm giảm huyết áp mà không phù phổi là suy thất phải donhồi máu cơ tim thất phải, chẹn tim, thuyên tắc phổi. Khám tim có thể có âm thổi của hở van hai lá hay thông liên thất, T3 hay âm thổicủa bệnh tim khác. 4V. CHẨN ĐOÁN Sốc tim thường có thể chẩn đoán nhờ bệnh sử, khám lâm sàng, nhưng cần thêm xétnghiệm để xác định chẩn đoán, tìm nguyên nhân và hướng dẫn điều trị. Tìm nhồi máu cơ tim trên ECG 12 chuyển đạo: vùng nhồi máu, mức lan rộng của-vùng hoại tử, rối loạn nhịp. Nếu ECG bình thường hướng chẩn đoán về các nguyênnhân khác như bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi rộng, chẹn tim cấp, hở vancấp, xuất huyết hay nhiễm trùng X quang phổi thẳng: phù phổi, xung huyết phổi. Bóng tim to nghĩ đến suy tim ứ-huyết trước đó, tràn dịch màng ngoài tim. Trung thất dãn rộng nghi bóc tách độngmạch chủ. Khí máu động mạch, bicarbonate máu, lactate để đánh giá mức độ giảm tưới-máu mô. Men tim để xác định nhồi máu cơ tim và diễn tiến: CK-MB, Troponine T, I. Siêu âm tim: rối loạn vận động vách tim, tràn dịch, hở van- Theo dõi huyết động xâm lấn: catheter trong động mạch phổi để đo cung lượng-tim ( chỉ số tim < 2,2 l/phút/m2), áp lực động mạch phổi bờ (> 18 mmHg), DAVO2 (>5,5 ml/dL), SvO2 < 60%. Catheter trong động mạch quay để đo huyết áp động mạchliên tục và khí máu động mạch. 5VI. ĐIỀU TRỊ Tìm cách chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có điều kiện đặt bóng bơm ngược trong-động mạch chủ, nong mạch vành thường trực 24 giờ và mổ bắc cầu động mạch vànhkhẩn. Ngay khi tiếp nhận bệnh nhân cần làm ngay: thở oxy, đặt đường truyền tĩnh mạch,-monitoring tim, theo dõi độ bảo hòa oxy liên tục. Điều chỉnh thiếu oxy, giảm thể tích tuần hoàn, loạn nhịp, r ...