SUY THẬN CẤP – PHẦN 2

Chẩn đoán xác định: - Có nguyên nhân có thể gây suy thân cấp, tuy nhiên đôi khi không tìm được nguyên nhân.- Thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính.- Urê, creatinin máu tăng nhanh dần, kali máu tăng dần, nhiễm toan (pH máu giảm), dự trữ kiềm giảm (BE giảm).- Phù do ứ nước. - Sinh thiết thân có giá trị chẩn đoán quyết định.6.2. Chẩn đoán nguyên nhân:- Trước thân: các nguyên nhân gây giảm dòng máu tới thân.- Tại thân: thân nhiễm độc, bệnh cầu thân, kẽ thân, mạch thân. - Sau thân: các...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
SUY THẬN CẤP – PHẦN 2 SUY THẬN CẤP – PHẦN 2 6. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. 6.1. Chẩn đoán xác định: - Có nguyên nhân có thể gây suy thân cấp, tuy nhiên đôi khi không tìm đượcnguyên nhân. - Thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính. - Urê, creatinin máu tăng nhanh dần, kali máu tăng dần, nhiễm toan (pH máugiảm), dự trữ kiềm giảm (BE giảm). - Phù do ứ nước. - Sinh thiết thân có giá trị chẩn đoán quyết định. 6.2. Chẩn đoán nguyên nhân: - Trước thân: các nguyên nhân gây giảm dòng máu tới thân. - Tại thân: thân nhiễm độc, bệnh cầu thân, kẽ thân, mạch thân. - Sau thân: các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn niệu. 6.3. Chẩn đoán phân biệt: 6.3.1. Đợt tiến triển nặng của suy thân mạn: Nếu là đợt tiến triển nặng của suy thân mạn thì bệnh nhân sẽ có các triệuchứng sau: + Tiền sử có bệnh thân-tiết niệu, tiền sử có protein niệu. + Thiếu máu nặng. + Urê, creatinin máu tăng từ trước hoặc tăng cao ngay từ những giờ đầu của vôniệu. + Hai thân teo nhỏ đều hoặc không đều. + Trụ trong nước tiểu to (2/3 số trụ trong nước tiểu có đường kính lớn hơn 2lần đường kính của một bạch cầu đa nhân). + Huyết áp đã tăng kéo dài từ trước, do đó đã có các biến chứng của tănghuyết áp như: tổn thương đáy mắt, dày thất trái... + Sinh thiết thân cho chẩn đoán xác định. 6.3.2. Suy thân cấp chức năng và suy thân cấp thực thể: + Suy thân cấp chức năng thường là do nguyên nhân trước thân, suy thân cấpthực thể thường là do nguyên nhân tại thân. + Phân tích sinh hoá máu và nước tiểu giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Bảng 1. Phân tích sinh hoá máu và nước tiểu: Thông số STC chức năng STC thực thể 1. Thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg H2O) >500 40 Nồng độ creatinin nước tiểu/n ồng độ creatinin máu 7. ĐIỀU TRỊ. 7.1. Giai đoạn khởi đầu: Cần nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thân. Việc nhận biết giaiđoạn này rất quan trọng, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể biến suy thân cấpthể vô niệu thành suy thân cấp thể có bảo tồn nước tiểu (không có vô niệu). - Cầm máu; điều trị đi ngoài, nôn; loại trừ nguyên nhân gây tắc đường dẫnnước tiểu (mổ lấy sỏi, u nếu sức khoẻ bệnh nhân cho phép). Loại bỏ chất độc nếucó nhiễm độc (rửa dạ dày, dùng chất kháng độc đặc hiệu). - Bù máu, dịch; nâng huyết áp: dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nếucó giảm thể tích thì áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm. - Khi đã bù đủ dịch mà huyết áp tâm thu chưa đạt trên 90mmHg thì nângh uy ế t áp b ằ ng dopamin pha vào huy ế t thanh ngọ t 5%, truy ề n t ĩnh mạ ch 5-10g/kg/ph. 7.2. Giai đoạn toàn phát: + Gây bài niệu rất quan trọng. Chỉ dùng lợi tiểu khi không còn dấu hiệu mấtnước, huyết áp tâm thu trên 90 mmHg. - Lasix 20 mg: tiêm tĩnh mạch 4 ống/lần, cách 4 giờ tiêm 1 lần. Tuỳ theo đápứng để điều chỉnh liều, có thể cho tới 24 ống/ngày, nếu cho 2 ngày không thấy cóđáp ứng thì phải ngừng. - Manitol 20%  100 ml, truyền tĩnh mạch nhanh. Chỉ cần truyền 1 lần màkhông thấy có đáp ứng thì phải ngừng ngay để tránh hoại tử ống thân do tăng thẩmthấu. Nếu có đáp ứng thì lượng nước tiểu 3 giờ >120 ml (> 40 ml/giờ, cần đặtthông bàng quang để thu nước tiểu); có thể cho tiếp liều thứ hai. + Điều chỉnh cân bằng nội môi: - Cân bằng nước nên giữ ở mức âm tính nhẹ để tránh tăng huyết áp gây phùphổi cấp. Lượng nước vào (gồm có nước ăn, uống, truyền)/24giờ = 500 ml + lượngnước tiểu trong 24giờ. Khi tăng thể tích không điều chỉnh được bằng nội khoa, có triệu chứng đe doạphù phổi cấp (huyết áp tăng, ran ẩm ở phổi, khó thở, X quang có phù tổ c h ứ c kẽ ,á p l ự c t ĩnh mạ ch trung t âm (CVP) > 12 cmH 2 O, áp l ự c ph ổ i bít >20 mmHg)thì phải chỉ định lọc máu bằng thân nhân tạo. - Hạn chế tăng kali máu: Không dùng các thuốc, dịch truyền, thức ăn có nhiều kali; loại bỏ các ổ hoạitử, các ổ nhiễm khuẩn. Nếu có chảy máu đường tiêu hoá, cần loại nhanh máutrong đường tiêu hóa ra... Nếu kali máu < 6 mmol/l thì chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn. Nếu kali máu từ 6 đến 6,5 mmol/l thì phải dùng thuốc để làm giảm nồng độkali máu: . Glucoza ưu trương 20% hoặc 30% + insulin (cứ 3-5g đường cho 1 đv insulinnhanh) truyền tĩnh mạch, lượng glucoza phải dùng tối thiểu 50 - 100g. Insulin cótác dụng chuyển kali từ ngoại bào vào trong nội bào, do đó làm giảm kali máu.Cần loại trừ bệnh Addison trước khi dùng insulin, vì có thể gây hạ đường huyếttới mức nguy hiểm (bệnh nhân bị bệnh Addison thường có tình trạng hạ đườnghuyết mạn tính và tăng nhậy cảm với insulin). Không nên dùng loại dung dịch glucoza quá ưu trương (40-50%), vì khi truyềntĩnh mạch sẽ gây ưu trương dịch ngoại bào nhanh, làm mất nước tế bào, d ...