Suy Tim Sung Huyết (Phần 1)

Suy tim sung huyết (Congestive heart failure - CHF) là mất cân bằng do chức năng bơm của tim không bảo đảm tuần hoàn máu đầy đủ. * CHF có thể là do suy tim tiền gánh hay hậu gánh. Suy hậu gánh làm tăng áp hệ thống tĩnh mạch, trong khi suy thất trái làm giảm lưu lượng máu tiền gánh bơm vào hệ thống tuần hoàn... * Biểu thị CHF cấp nặng nhất là Phù phổi (OAP - œdème aigu du poumon - có 2 loại: do tim và tổn thương, ở đây chỉ đề cập do...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Suy Tim Sung Huyết (Phần 1) Suy Tim Sung Huyết – Phần 1I. Đại cương:* Suy tim sung huyết (Congestive heart failure - CHF) là mất cân bằng do chứcnăng bơm của tim không bảo đảm tuần hoàn máu đầy đủ.* CHF có thể là do suy tim tiền gánh hay hậu gánh. Suy hậu gánh làm tăng áp hệthống tĩnh mạch, trong khi suy thất trái làm giảm lưu lượng máu tiền gánh bơmvào hệ thống tuần hoàn...* Biểu thị CHF cấp nặng nhất là Phù phổi (OAP - œdème aigu du poumon - có 2loại: do tim và tổn thương, ở đây chỉ đề cập do tim), phát triển khi sự mất cân bằngnày gây ra tăng ứ dịch thứ phát từ mao quản phổi vào khoảng kẽ và trào vào phếnang.1.Phân loại CHF (của Hiệp hội tim mạch New York là hữu ích nhất).- Độ I bệnh nhân không hạn chế các hoạt động thể lực.- Độ II xuất hiện khi hoạt động thể lực bình thường dẫn đến mệt mỏi, khó thở haynhững triệu chứng khác.- Độ III đặc trưng bởi một hạn chế rõ ràng trong các hoạt động thể lực.- Độ IV được xác định bởi mệt khi nghỉ hay với bất kỳ hoạt động thể lực nào.2. Sinh lý bệnh:+ Bình thường: việc bảo đảm áp suất keo plasma (>25 mm Hg) cao hơn áp lựcmao mạch phổi (7-12 mm Hg), bảo đảm mô liên hợp và hàng rào tế bào khôngthấm đối với protein huyết thanh, và bảo đảm một hệ bạch huyết thông thoáng lànhững cơ chế giữ cho khoảng kẽ và phế nang khô ráo.+ Cơ chế CHF: Lúc thường, khi dịch lỏng chuyển vào khoảng kẽ, không tăng thểtích ở khoảng kẽ là do hệ thống bạch huyết tăng lưu lượng. Khi quá khả năng thoátcủa hệ thống bạch huyết, chất lỏng tích lũy lại trong khoảng kẽ vây quanh các tiểuphế quản và hệ mạch phổi, tạo ra CHF.II. Lâm sàng CHF1. TC Cơ năng:+ Khó thở lúc nghỉ là triệu chứng nhạy cảm nhất, tuy thế tính đặc thù của khó thởlà < 60%;- khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea-PND); tuy nhiên, tính nhạy cảm của khó thở nằm và PND là chỉ là 20-30%.- Ho bọt hồng, nghĩ tới CHF. Phù.+ Các triệu chứng không đặc hiệu, bao gồm: Lo lắng, Yếu mêt; đau bụng; thở khòkhè; buồn nôn.+ Tiền sử bệnh có thể gồm: Bệnh cơ tim; Bệnh van tim; Nghiện rượu; Tăng huyếtáp: Đau thắt ngưc; Trước nhồi máu cơ tim; Bệnh tim Gia đình.2. Thực thể:+ Tam chứng như phù, tĩnh mạch cổ nổi và tim đập nhanh là dự đoán cao củaCHF. Mạch so le (Xen kẽ mạnh và yếu biểu thị của suy chức năng thất trái); Tĩnhmạch cổ nổi (JVD) thường xuyên có mặt. Phù chi dưới cũng có thể gặp, đặc biệttrong bán cấp tiến triển. Nói chung tính đặc th ù là 90%; tuy nhiên, có nghiên cứubáo cáo độ nhạy chỉ 10-30%.+ Nhịp thở nhanh, sử dụng những cơ thở phụ; Thở khò khè hay ran có th ể nghenhư bệnh phổi.+ Nghe tim có thể để lộ ra những bất thường ở van động mạch chủ hay hai lá, S3hay S4. Tăng huyết áp.+ Da có thể toát mồ hôi hay lạnh, xám, và xanh.3. Nguyên nhân:* Nhiều dạng bệnh tim gây ra CHF và phù phổi.+ Đa số nguyên nhân gây suy tim là do bệnh động mạch vành, thứ phát do mất cơtâm thất trái, thiếu máu cục bộ tiến triển, hay giảm độ chun gi ãn khi thất trương.+ Những bệnh khác bao gồm tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh,viêm cơ tim, và viêm màng trong tim ác tính.+ CHF thường xuất hiện bởi thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp tim, nhiễm tr ùngmàng tim; tắc mạck phổi, stres ...+ Thai sản và tăng năng tuyến giáp là vấn đề cũng phải chú ý vì cũng có thể gây raCHF.+ Bệnh tim kết hợp với bệnh hen hay bệnh phổi tắc ngẽn mãn (COPD) là những calâm sàng khó.IV. Xét nghiệm1. Beta-natriuretic peptide+ Cho đến gần đây, phân biệt bệnh hen và bệnh phổi kháccòn khó khăn trong tìnhtrạng cấp, đặc biệt ở người triệu chứng cơ năng và thực thể không rõ. Thườngchữa theo kiểu shotgun, tức là xử lý cả CHF lẫn hen, với cả hai thuốc là lợi tiểulẫn chủ vận bêta.+ Nghiên cứu gần đây thấy mức Beta-natriuretic peptide (BNP) và BNP precursor,Pro-BNP có thể giúp nhận biết CHF khi có khó thở cấp. nghiên cứu này thấy tínhnhạy cảm là 90% với tính đặc hiệu là 76%. Mueller thấy giảm nằm viện 3 ngàykhi BNP được dùng và giảm bớt những chi phí nằm viện 15%.+ BNP có thể cho kết quả trong 15 phút; mức huyết thanh của BNP < 100 pg/ mLkhông chắc là CHF. Ngang mức 100-500 pg/ mL có thể là CHF. Tuy nhiên, nhữngbệnh khác cũng làm tăng như tắc huyết phổi, tăng áp động mạch phổi; suy thậngiai đoạn cuối, bệnh xơ gan, cũng gây ra tăng BNP cao mức trong phạm vi này.Mức BNP > 500 pg/ mL là phù hợp nhất với chẩn đoán CHF.2. Tăng Nitơ-huyết, hay ALT, AST, và bilirubin cao khêu gợi một bệnh gan xunghuyết.+ Các anzym tim và marker đánh dấu khác của Tim về thiếu máu cục bộ hay nhồimáu có thể hữu ích.+ Khí máu động mạch (ABG) có thể lợi ích trong đánh giá giảm oxy-huyết, thôngkhi/tưới máu (V/Q) không thích ứng, tăng cacbon dioxit-huyết và nhiễm axit.+ Nitơ-huyết tăng nhẹ, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) giảm, và protein niệu đượcthêý trên bệnh mới, nhẹ hay vừa.+ Tăng creatinin, tăng bilirubin-huyết và giảm natri-huyết thường thấy trên nhữngca ác tính.3. Chẩn đoán hình ảnha, Chụp X quang Ngực+ Mặc dù XN này ít thích hợp trong CHF cấp, chụp X quang ngực vẫn là công cụhữu ích nhất, cần thực hiện trong mọi tr ường hợp. Một nghiên cứu gần đây chỉ rarằng 1 trong 5 bệnh nhân nhập viện với CHF thiếu dấu hiệu của tắc nghẽn trênphim rơn ghen ngực.+ Các bất thường về tim :- To tim (cardiomégalie) với rốn phổi có bờ mờ (hiles à bords flous), phản ánh suytâm thất trái, với index cardiothoracique > 0,50.- Dấu chứng này không có trong 30% trường hợp phù phổi cấp.+ Các bất thường phế mạc và phổi :- Thường xảy ra hai bên, do tái phân b ố bất bình thường lưu lượng máu phổi từcác thùy dưới lên đỉnh phổi.- CHF sớm có thể biểu hiện trên mạch máu phổi bằng các bóng nhỏ, phản chiếumột áp lực đm phổi bít (PCWP) khoảng12-18 mm Hg. Khi dịch kẽ tích lũy, CHFtăng hơn có thể biểu hiện bằng đường Kerley B (PCWP: 18-25 mm Hg).- Hình ảnh phù phổi cấp điển hình nhất là hình ảnh phù hình cánh bướm cổ điển(oedème en ailes de papillon), phản c ...