TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ PHẦN 2

Siêu âm tim qua thực quản và chụp CT có thể thực hiện nhanh nhất đối với những tình huống cấp cứu, trong đó siêu âm đợc a chuộng hơn do khả năng linh hoạt, nhanh chóng, độ nhậy cao, tơng đối an toàn và cho nhiều thông tin. Dù sao nếu tại chỗ không có siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) sẽ là biện pháp tối u.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ PHẦN 2 TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ - PHẦN 2Siêu âm tim qua thực quản và chụp CT có thể thực hiện nhanh nhất đối với nhữngtình huống cấp cứu, trong đó siêu âm đợc a chuộng hơn do khả năng linh hoạt,nhanh chóng, độ nhậy cao, tơng đối an toàn và cho nhiều thông tin. Dù sao nếu tạichỗ không có siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) sẽ là biện pháp tối u.Chụp MRI sẽ cho nhiều thông tin chi tiết nhất, độ nhậy v à độ đặc hiệu cao nhấtsong trong bối cảnh cấp cứu cần nhanh chóng và thuận tiện thì MRI không phùhợp. MRI phù hợp nhất để đánh giá hàng loạt tiến triển của tách thành ĐMC mạn,dù đã đợc phẫu thuật hay chỉ điều trị nội khoa.Chụp động mạch chủ chỉ đợc chỉ định cho những bệnh nhân không thể chẩn đoánxác định bằng phơng tiện khác hoặc bắt buộc phải xác định giải phẫu hay thơngtổn của động mạch vành phục vụ cho phẫu thuật.[newpage]V. Tiến triển tự nhiênTác động của dòng máu làm khoét sâu d ần vào lớp nội mạc với các mức độ khácnhau hoặc tạo thành lòng mạch giả, hoặc thậm chí vỡ ra ngo ài gây tử vong. Táchthành đoạn ĐMC lên thờng nằm ở vị trí bên phải, phía sau và trên so với lỗ độngmạch vành phải. Khi lan rộng về phía quai ĐMC, vết tách thờng ở phía sau. Táchthành ĐMC xuống lại hay gặp ở phía sau và bên trái nên hay làm tổn thơng độngmạch thận trái và động mạch chậu hoặc đùi trái. 21% bệnh nhân tách thành ĐMCsẽ tử vong trớc khi vào viện, tỷ lệ tử vong ở nhóm tách th ành ĐMC lên không đợcđiều trị khoảng 1-3% mỗi giờ và đạt khoảng 25% trong vòng 24 giờ đầu kể từ khikhởi phát, 70% sau tuần đầu và 80% sau tuần thứ hai. < 10% bệnh nhân tách thànhĐMC đoạn gần sống sau 1 năm, phần lớn chết trong vòng 3 tháng đầu do hở vanĐMC cấp, tắc các nhánh động mạch chính, vỡ ph ình ĐMC. 90% trờng hợp táchthành ĐMC đoạn gần có nguy cơ vỡ khối phình, 75% sẽ vỡ vào khoang màng tim,màng phổi trái hoặc trung thất.Các dạng bệnh liên quan đến tách thành ĐMC:1. Xuất huyết và huyết khối trong thành ĐMC:a. Tiến triển của huyết khối trong th ành ĐMC cũng giống tách thành ĐMC kinhđiển, phụ thuộc vào vị trí huyết khối. Huyết khối thành ĐMC nằm giữa lớp ngoàivà lớp trong của thành ĐMC, khác với tách thành ĐMC ở chỗ không có lu thôngvới lòng thật của ĐMC cho dù có thể nứt mảng nội mạc và phát triển thực sựthành tách ĐMC, hoặc gây thủng ra ngoài hoặc tạo túi phình ĐMC.β. Dễ dàng chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản và chụp MRI. Xuấthuyết trong thành ĐMC làm tách thành ĐMC thành nhiều lớp, tăng độ dày củathành ĐMC (>5mm), tăng khoảng cách giữa lòng ĐMC và thực quản.c. Biểu hiện của huyết khối thành ĐMC trên siêu âm gồm: dầy lên khu trú thànhmột vùng ĐMC; có khoảng trống siêu âm trong thành ĐMC; không th ấy vết táchnội mạc song vẫn có tín hiệu dòng chảy Doppler; đẩy lệch vào giữa các vết vôihoá ở nội mạc.d. MRI còn xác định hàng loạt các thay đổi bệnh lý trong khối máu tụ, nhờ đóđánh giá đợc mức độ thoái triển hay tiến triển của huyết khối. MRI cũng đánh giáđợc thời gian tạo thành huyết khối dựa vào sự hình thành methemoglobin. Các tínhiệu mạnh trên các mặt cắt T1 và T2 do methemoglobin cho thấy tiến triển báncấp của khối máu tụ, ngợc lại chảy máu mới sẽ có các tín hiệu rất đa dạng về cờngđộ trong các vùng khác nhau của khối máu tụ.2. Mảng xơ vữa loét ở ĐMC:a. Thờng gặp nhất ở ĐMC xuống, là mảng xơ vữa có loét tiển triển, khoét d ần vàolớp xơ chun, lớp giữa, cuối cùng hình thành nên giãn và túi phình th ật/giả ĐMC,hình thành huyết khối tại chỗ hoặc vỡ bung ra... song ít khi gây thủng hay thực sựtách thành ĐMC (có thể do tác dụng bảo vệ của lớp xơ hoá thành ĐMC dày saukhi bị xơ vữa). Biến chứng thuyên tắc mạch do mảng xơ vữa loét khá hiếm. Cácyếu tố nguy cơ của bệnh lý này là tuổi cao hoặc tăng huyết áp không kiểm soát đ -ợc. Biểu hiện lâm sàng cũng giống nh các dạng tách thành ĐMC khác: khởi phátđau ngực hoặc đau lng đột ngột.β. Chụp CT đánh giá chính xác h ình ảnh loét tiến triển của mảng xơ vữa ĐMC, tuynhiên phải dùng thuốc cản quang để tráng đầy trong lòng ĐMC và vết loét. So vớichụp CT có thuốc cản quang, MRI có độ chính xác cao h ơn, đặc biệt có giá trị khichống chỉ định tiêm thuốc cản quang. Mặc dù siêu âm thực quản cũng có giá trịnhất định song rất dễ dàng bỏ sót những mảng xơ vữa loét ở đoạn xa của ĐMC lênvà đoạn đầu của quai ĐMC.3. Tiên lợng:a. Tỷ lệ tử vong chung tại viện xấp xỉ 30% nếu tách th ành ĐMC đoạn gần, 10%với tách thành ĐMC đoạn xa. Tỷ lệ này không hề giảm trong 3 thập kỷ vừa qua dùđã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Những yếu tố dự báo tử vongtại viện bao gồm: tách thành ĐMC đoạn gần, tuổi > 65, cơn đau có tính chất dichuyển, có sốc, có chênh lệch mạch giữa các chi, có dấu hiệu thần kinh khu trú.β. Tỷ lệ sống của những bệnh nhân tách th ành ĐMC đoạn gần đợc phẫu thuật vàra viện tốt là 65-80% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm. Tiên lợng của bệnh nhân ...