Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án ngoại khoa

Hỏi bệnh: Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhưng đối với...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tài liệu Khám bụng ngoại khoa và bệnh án ngoại khoa Khám bụng ngoại khoa và bệnh án ngoại khoaHỏi bệnh:Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quenvới bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìmhiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thácbệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểuthêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần cónhững câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn nhữngcâu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ quamục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh.Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoátối thiểu của một con người.Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấuhiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính(là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụngrất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùngmạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đauvùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không cósốt.Lý do vào viện.Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiênchứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vàoviện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá tr ình hỏi bệnh. Ví dụ nh ưbệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khaithác dấu hiệu xung quanh đau bụng l à quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trongkhai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thìviệc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càankhai thác trong bệnh sử.Bệnh sử:Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào vi ện. Đầu tiên ta phải hỏiđến cơ hội xuất hiện lý dovị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trườnghợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tương ứng ở bênngoài. này rồiTa bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sựtiến triển của bệnh th ường tương quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trongsơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu như lýdo vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoạikhoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tếnhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đikhám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám bệnh.Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của dấuhiệu này.Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi cường độ, tacần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên tục haykhông, có lan đi theo hướng nào.Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuấthiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớnbệnh nhân đến khám cấp cứu là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này:- Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khiăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổithời tiết (loét dạ dày-tá tràng).- Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta haynghĩ đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếuđau hố chậu phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phầnphụ hoặc bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tươngquan giữa vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong.Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầmtrong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ởvùng trên rốn, hoặc không ít các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lýphần phụ hay đại tràng.- Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dàythường xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnhnhân phải gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gianxảy ra và thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đaulâm dâm và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người cóhọc vấn hoặc chức vụ cao.- Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêmđại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành từng cơn điển hình.- Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêmtuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt thường lan xuống mặttrong đùi (do chèn vào th ...