TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA (Phần 3)

Xử trí khi BN nhập viện: Công việc hồi sức ban đầu bao gồm: Truyền máu và các dung dịch thay thế máu, đảm bảo Hct ≥ 25%. Truyền huyết tương tươi đông lạnh để phục hồi trữ lượng bình thường của các yếu tố đông máu. Không nâng HA trở về giá trị bình thường vì sẽ làm tăng nguy cơ và mức độ chảy máu. Ở BN có HA bình thường trước khi bị xuất huyết tiêu hoá, hồi sức sao cho HAmax ≥ 100 mmHg là vừa. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA (Phần 3)TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA – Phần 33.1-Điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:3.1.1-Xử trí khi BN nhập viện:Công việc hồi sức ban đầu bao gồm: Truyền máu và các dung dịch thay thế máu, đảm bảo Hct ≥ 25%. Truyềnohuyết tương tươi đông lạnh để phục hồi trữ lượng bình thường của các yếu tố đôngmáu. Không nâng HA trở về giá trị bình thường vì sẽ làm tăng nguy cơ và mức độochảy máu. Ở BN có HA bình thường trước khi bị xuất huyết tiêu hoá, hồi sức saocho HAmax ≥ 100 mmHg là vừa. Ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng với kháng sinh: việc sử dụng khángosinh sớm ở BN vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có thể làm giảm tỉ lệ tử vong.Chẩn đoán nguồn gốc chảy máu bằng nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng, để xácđịnh vị trí chảy máu có thể có ở BN xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa (vỡ dãn tĩnhmạch thực quản, vỡ dãn tĩnh mạch phình vị, viêm dạ dày xuất huyết, loét dạ dày-tátràng xuất huyết). Cần tiến hành nội soi sớm (trong vòng 12 giờ). Cân nhắc đếnviệc đặt thông khí quản để bảo vệ đường hô hấp trước khi tiến hành nội soi chonhững BN đã có sự sút giảm tri giác, đặc biệt những trường hợp dự trù can thiệpqua nội soi.3.1.2-Các phương pháp cầm máu:3.1.2.1-Cầm máu bằng thuốc co mạch tạng:Các loại thuốc sau đây có thể được chỉ định với mục đích cầ m máu trong vỡ dãntĩnh mạch thực quản: Somatostatin: là một hormone nội sinh, có tác dụng co động mạch tạng, l àmogiảm lưu lượng máu tĩnh mạch cửa. Octreotide: là đồng phân tổng hợp của somatostatin.oo Vasopressin: Là chất co mạch mạnh (mạch máu tạng và mạch máu toàn thân), có thể dẫn§đến thiếu máu ruột hay tăng huyết áp, nhồi máu c ơ tim. Được chỉ định phối hợp với nitroglycerin để làm giảm nguy cơ xảy ra biến§chứng tim mạch. Terlipressin: đồng phân tổng hợp của vasopressin, có tác dụng sinh học dàiohơn và tác dụng phụ ít hơn.3.1.2.2-Cầm máu qua nội soi:3.1.2.2.1-Cầm máu bằng chích xơ:Các loại thuốc được sử dụng để chích xơ cầm máu vỡ dãn tĩnh mạch thực quản:o Sodium morrhuat 5%o Sodium tetradecyl sulfate 1-3%o Ethanolamine oleate 5%o PolidocanolLiều cho mỗi lần chích: 1-2 mL. Liều tổng cộng 10-15 mL.Hiệu quả cầm máu 80%. Hiệu quả đạt cao nhất khi cầm máu vỡ dãn tĩnh mạchthực quản. Đối với BN bị vỡ dãn tĩnh mạch phình vị, hiệu quả cầm máu của chíchxơ không cao.Sự kết hợp giữa cầm máu qua nội soi và thuốc co mạch tạng cho hiệu quả cầmmáu trong 90% các trường hợp.Các biến chứng và di chứng có thể xảy ra: Thủng thực quảno Loét thực quảno Hẹp thực quảno3.1.2.2.2-Cầm máu bằng thắt các búi tĩnh mạch thực quản:Ngày nay, đây là phương pháp cầm máu được cân nhắc đến trước tiên.Cầm máu bằng thắt các búi tĩnh mạch thực quản cho hiệu quả cầm máu t ươngđương chích xơ nhưng ít biến chứng hơn (không gây thủng hay hẹp thực quản).Kỹ thuật: các búi dãn tĩnh mạch được “hút” vào một ống hình trụ gắn kèm theoống nội soi . Một vòng thắt bằng cao su sau đó được bật ra và thắt quanh búi dãntĩnh mạch (hình 5). Sau khi bị thắt, các búi dãn tĩnh mạch trãi qua quá trình hoạitử, huyết khối và cuối cùng xơ hoá. Trong quá trình này, hiện tượng loét bề mặt cóthể xảy ra, dẫn đến biến chảy máu, thường ở mức độ trung bình. Hình 5- Thắt các búi dãn tĩnh mạch qua nội soiCũng tương tự như trường hợp chích xơ, hiệu quả cầm máu của thắt các búi dãntĩnh mạch phình vị không cao.3.1.2.3-Cầm máu bằng tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh(TIPS-transjugular intrahepatic portosystemic shunt):Nguyên tắc của TIPS là tạo ra sự thông nối giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửabằng một nòng làm bằng lưới kim loại, qua đó giải áp tĩnh mạch cửa (hình 6). Hình 6- Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnhTIPS cho hiệu quả cầm máu 90% và tỉ lệ tử vong 10%. Đối với BN nặng, TIPSkhông làm tăng tỉ lệ tử vong.Về mặt kỹ thuật, TIPS bao gồm các bước chính sau: Tê tại chỗo Mở tĩnh mạch cảnh trongo Dưới sự hướng dẫn của siêu âm hay màn huỳnh quang:o Luồn thông đến tĩnh mạch trên gan (thường tĩnh mạch trên gan phải)§ Đâm kim từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa trong nhu mô gan§ Luồn dây dẫn. Rút kim§ Nong rộng đường hầm quanh dây dẫn§ Đặt nòng kim loại (loại có thể bung ra được).§Chỉ định của TIPS: Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản hay phình vị, cầm máu bằng thuốc hay qua nộiosoi thất bại Chảy máu tái phát, cầm máu bằng thuốc hay qua nội soi thất bạio Bụng báng nhiều, không đáp ứng với điều trị nội khoao Hội chứng Budd-Chiario Hội chứng gan thậno Vỡ các dãn tĩnh mạch lạc chỗo BN có kèm theo tràn dịch màng phổio Bệnh lý ruột do mất protein do tăng áp tĩnh mạch cửaoCác nguyên nhân của sự thất bại của TIPS (BN vẫn tiếp tục bị tăng áp tĩnh mạchcửa) bao gồm: Liên quan đến nòng kim loại: nòng bị hẹp, bị co rút, bị huyết khối hay bị lệchochỗ… Suy tim phải, do dò động-tĩnh mạcho Lách to cực đạioBiến chứng của TIPS: Suy gan, bệnh lý não (30%)o Loạn nhịp timo Chảy máu, đặc biệt là chảy máu đường mậto Tụ máu trong gano Tổn thương tĩnh mạch cửa ngoài gano Dò động mạch gan-tĩnh mạch cửao Dò tĩnh mạch cửa-đường mậto3.1.2.4-Cầm máu bằng phẫu thuật:Có ba phương pháp điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa bằng phẫu thuật: phẫu thuật tạoshunt, phẫu thuật triệt mạch và ghép gan, trong đó phẫu thuật triệt mạch và tạoshunt được chỉ định trong trường hợp cấp cứu với mục đích cầm máu.3.1.2.4.1-Phẫu thuật tạo shunt giảm áp:Mục đích của shunt giảm áp là tạo sự thông nối giữa hệ cửa và hệ chủ bằng phẫuthuật.Có ba loại shunt cửa-chủ được thực hiện bằng phẫu thuật: shunt toàn phần (khôngchọn lọc), shunt bán phần và shunt chọn lọc.Shunt cửa-chủ toàn phần (hình 7): Shunt cửa-chủ toàn phần tạo ra sự thông nố ...