Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn

Một báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng. Trình bày bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh viện. Mỗi một bệnh có các điểm nhấn mạnh riêng về bệnh sử - có một vài yếu tố cần phải đề cập với mỗi điều kiện (ví dụ: ung thư phổi - tiền sử hút thuốc)Báo cáo trường hợp có thể dài và theo mẫu chính thức trạng trọng hoặc...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn – Trình bày trường hợp VCHAP Viet Nam-CDC-Harvard Medical School AIDS Partnership 1 Mục tiêu học tậpCuối bài trình bày, mỗi học viên có thể biết:• Tầm quan trọng biết được cách báo cáo trường hợp bệnh nhân theo trình tự với nhân viên y tế khác.• Các yếu tố chìa khoá trình bày trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS• Mẫu báo cáo súc tích, thông tin đầy đủ về trường hợp bệnh 2 Báo cáo trường hợp là gì?• Một báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ ràng.• Trình bày bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh viện.• Mỗi một bệnh có các điểm nhấn mạnh riêng về bệnh sử - có một vài yếu tố cần phải đề cập với mỗi điều kiện (ví dụ: ung thư phổi - tiền sử hút thuốc)• Báo cáo trường hợp có thể dài và theo mẫu chính th ức trạng trọng hoặc ngắn không trang trọng, ph ụ thu ộc vào nơi báo cáo, báo cáo cho ai (cố vấn lâm sàng, một chuyên gia khám bệnh nhân; một giáo sư hướng3dẫn ở một trung tâm y tế)Những điểm chính trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 1. Giới thiệu về bệnh nhân 2. Phàn nàn chính (CC)/ Bệnh sử bệnh hiện tại (HPI) 3. Rà soát các triệu chứng hệ thống (ROS) 4. Tiền sử bệnh trước đây (PMH) – Bệnh sử về HIV – Tiền sử ngoại khoa (PSH) 1. Tiền sử dùng thuốc và dị ứng 2. Tiền sử tâm lý – xã hội 3. Tiền sử bệnh tật gia đình (FMH) 4. Khám thực thể 5. Xét nghiệm và chụp phim 6. Đánh giá lâm sàng 7. Kế hoạch điều trị 4Những điểm chính trình bày tóm tắt bệnh nhân HIV/AIDS 1. Giới thiệu về bệnh nhân 2. Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh hiện nay (HPI) 3. Bệnh sử về HIV và những điểm khoá của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền sử dùng thuốc và dị ứng. 4. Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám thực thể 5. Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét nghiệm và chiếu chụp phổi 6. Đánh giá lâm sàng 7. Kế hoạch điều trị 5Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS 1. Phàn nàn chính (CC): • Tóm tắt tại sao bệnh nhân đến phòng khám hoặc tại sao anh/chị ấy đến bệnh viện. • Không nhất thiết cho chẩn đoán nhưng hỏi bệnh nhân than phiền về cái gì và đã bao lâu? Ví dụ - “xuất hiện ho và khó thở từ 5 ngày nay” Ví dụ - “bệnh nhân đến khám theo dõi sau 2 tuần bắt đầu điều trị ARV” 6 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS2. Giới thiệu về bệnh nhân: Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin chính như: tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng khám hoặc bệnh viện từ bao giờ?Ví dụ – “bệnh nhân nữ 24 tuổi, nông dân, đến từ Hải dương; được theo dõi chăm sóc HIV ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 2000”Ví dụ - “bệnh nhân nam 32 tuổi, lái xe taxi, đến t ừ Hà Nôi; được theo dõi chăm sóc HIV tại Bạch Mai từ năm ngoái, khi anh ấy được chuyển từ bệnh viện quận Đống Đa” 7 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS3. Tiền sử HIV a. Chẩn đoán HIV: khi nào, ở đâu, và tại sao được chẩn đoán HIV, yếu tố nguy cơ. Có thể gổm cả giai đoạn lâm sàng của WHO vào thời điểm chẩn đoán và/hoặc tế bào CD4 nếu biết. ví dụ - “bệnh nhân được chẩn đoán HIV năm 2000 tại bệnh viện bà mẹ và trẻ em, khi chị ấy được theo dõi thời kỳ có thai. Vào thời đó chị ấy không có triệu chứng của HIV nhưng chồng chị ấy là người nghiễn chichs matuý.” ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV giai đoạn IV năm 2005, vào thời điểm anh ấy đến khám ở bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lao phổi. Bác sĩ đã cho thử xét nghiệm khi bệnh HIV bệnh nhân ở ngoại trú; anh ấy có yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục không an toàn v ới gái mại dâm” ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV năm 2003 tại trung tâm tư vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) Đống đa, vì ânh ấy lo lắng sau khi dùng chung bơm kim tiêm với bạn, bạn của anh ấy gân đây bị ốm. Vào thời điểm khi xét nghiệm anh ấy không có triệu chứng gì.” 8 Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS3. Bệnh sử HIV: b. Nhiễm trùng cơ hội: tiền sử - đã được chẩn đoán và điều trị như thế nào, số lượng tế bào CD4 hoặc tổng lympho TLC, đánh giá lần đầu, giá trị số lượng tế bào CD4 thấp nhất và giá trị gần đây nhất. ví dụ - “Bệnh nhân có tiền sử lao phổi từ năm 1999, chẩn đoán dựa vào soi đờm BK và được điều trị theo phác đồ của quốc gia tạ ...