THÔNG LIÊN NHĨ – PHẦN 1

TLN thường dẫn đến dòng shunt từ nhĩ trái sang nhĩ phải, lưu lượng shunt phụ thuộc vào đường kính lỗ thông và phụ thuộc gián tiếp vào độ giãn nở của thất trái và thất phải. Luồng thông có thể ngay lập tức (dưới 1 năm) hoặc dần dần (nhiều năm) dẫn đến sự tăng gánh của buồng tim phải làm phì đại thất phải, tăng tưới máu phổi và cuối cùng sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP). ở các bệnh nhân người lớn hoặc do áp lực buồng tim phải tăng lên hoặc/và...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
THÔNG LIÊN NHĨ – PHẦN 1 THÔNG LIÊN NHĨ – PHẦN 1I. Sinh lý bệnh TLN thường dẫn đến dòng shunt từ nhĩ trái sang nhĩ phải, lưu lượng shuntA.phụ thuộc vào đường kính lỗ thông và phụ thuộc gián tiếp vào độ giãn nở của thấttrái và thất phải. Luồng thông có thể ngay lập tức (dưới 1 năm) hoặc dần dần(nhiều năm) dẫn đến sự tăng gánh của buồng tim phải l àm phì đại thất phải, tăngtưới máu phổi và cuối cùng sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP). ở cácbệnh nhân người lớn hoặc do áp lực buồng tim phải tăng lên hoặc/và khả năng cobóp của tim trái giảm xuống (cơ tim bị ảnh hưởng do tăng công hay do bệnh độngmạch vành, tăng huyết áp... phối hợp), lúc này dòng shunt thường sẽ giảm xuốngdần dần và có thể dẫn đến shunt hai chiều hay đảo chiều dòng shunt (hiếm gặp). B. Nguy cơ chính của việc không đóng lỗ thông liên nhĩ là sẽ gây suy tim thứ phát do tăng gánh mạn tính, tăng áp ĐMP, rối loạn nhịp nhĩ v à tắc mạch.III. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng cơ năng: thường kín đáo, đôi khi bệnh nhân đến khám vì khóA.thở khi gắng sức, viêm phế quản phổi nhiều lần hoặc chậm lớn. Một số ít cáctrường hợp với lỗ TLN lớn có thể dẫn đến shunt trái sang phải nhiều v à trẻ có dấuhiệu cơ năng rất sớm khoảng từ 6 đến 12 tháng, còn lại đại đa số các tr ường hợpbệnh thường phát hiện muộn nhờ thăm khám thường kỳ. Các trường hợp bệnhdiễn biến lâu dài có thể có các biểu hiện của rối loạn nhịp như rung nhĩ hay cuồngnhĩ, tăng áp động mạch phổi nặng và suy tim xung huyết. Khám lâm sàng: Nghe tim có tiếng thổi tâm thu cường độ nhỏ ở ổ van ĐMPB.do tăng lưu lượng máu qua van ĐMP. Ngoài ra còn nghe thấy tiếng T2 tách đôi dosự đóng muộn của ba lá van ĐMP; tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưulượng ở ổ van ba lá có thể gặp trong các tr ường hợp dòng shunt lớn làm tăngnhiều sự đổ đầy về thất phải. Giải phẫu bệnh: có bốn dạng thông liên nhĩ thông thường: TLN kiểu lỗ thứI.hai, TLN kiểu lỗ thứ nhất, TLN kiểu xoang tĩnh mạch và TLN thể xoang vành. TLN kiểu lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục) là tổn thương hay gặpA.nhất chiếm khoảng từ 60% đến 70% các trường hợp. Lỗ thông nằm ở vị trí gần lỗoval, ở trung tâm vách liên nhĩ (VLN). Có thể gặp phối hợp với sa van hai lá, đặcbiệt ở phụ nữ (tỷ lệ 2:1 so sánh giữa nữ và nam giới). TLN kiểu lỗ thứ nhất hay TLN tiên phát chiếm 15% đến 20% các trườngB.hợp. Lỗ thông nằm ở thấp, góc hợp bởi vách liên nhĩ và mặt phẳng của vách ngănnhĩ thất (mặt phẳng van nhĩ thất). Chính vì ở vị trí thấp nên loại này hay đi kèmvới khuyết tật của van nhĩ thất và vách liên thất. Khi có TLN lỗ thứ nhất thì rấtthường gặp hở van hai lá đi kèm do có kẽ hở của lá trước van hai lá. Lúc đó, bệnhlý này được phân loại trong nhóm đặc biệt gọi là thông sàn nhĩ thất (ống nhĩ thấtchung), có cơ chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng và phương hướng điều trị khác. TLN thể xoang tĩnh mạch là loại TLN ít gặp, chiếm khoảng từ 5% đến 10%C.các trường hợp. Lỗ thông nằm ở cao và ra sau của VLN, nó nằm ngay sát với tĩnhmạch (TM) chủ trên do vậy rất hay gặp hiện t ượng tĩnh mạch phổi (TMP) đổ qualỗ thông vào nhĩ phải (TMP đổ lạc chỗ). Ngoài ra có thể gặp các thể rất hiếm củaTLN như: TLN nằm ở rất thấp phía dưới sát với TM chủ dưới (phía sau và dướicủa VLN). TLN thể xoang vành là thể hiếm gặp nhất, lỗ thông nằm ở ngay sát phía tr ênD.xoang TM vành, do đó dòng shunt từ nhĩ trái sẽ đổ trực tiếp vào cấu trúc này.Tổn thương này hay phối hợp với các dị tật bẩm sinh khác như ống nhĩ thất chung,tĩnh mạch chủ trên đổ lạc chỗ. Hình 27-1. Vị trí giải phẫu của các dạng TLN.IV. Các xét nghiệm chẩn đoánA. Điện tâm đồ (ĐTĐ)1. TLN lỗ thứ hai: điện tâm đồ thường có dạng: RSR hay rSR ở V1.a. QRS lớn hơn 0,11 giây.b. Trục phải.c. Đôi khi có thể kèm theo PR kéo dài (khoảng 20% các trường hợp, hay gặp ởd.các bệnh nhân TLN mang tính chất gia đình). Dày nhĩ phải trong khoảng 50% các trường hợp.e.2. TLN lỗ thứ nhất: điện tâm đồ có dạng RSR ở V1.a. Trục trái.b. Bloc nhĩ thất cấp I.c. Có thể thấy dày cả 2 thất.d. Chụp Xquang tim phổi: Tim to vừa phải với giãn cung ĐMP. Đôi khi thấyB.dấu hiệu giãn bờ dưới phải của tim do giãn buồng nhĩ phải. Tăng t ưới máu phổihay gặp. Siêu âm tim: Đây là phương pháp chủ yếu và chính xác nhất để chẩn đoánC.thông liên nhĩ. Đối với các bệnh nhân nhỏ tuổi có thể chỉ cần d ùng siêu âm quathành ngực còn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thành ngực dày, đôi khi cần làmsiêu âm qua thực quản. Siêu âm qua thành ngực: Mặt cắt siêu âm điển hình để quan sát lỗ TLN l à1.trục ngắn cạnh ức trái, bốn buồng từ mỏm và nhất là mặt cắt dưới sườn. Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng thất phải và nhĩ phải. Mứca.độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ dòng shunt trái ® phải ...