Thủng ổ loét dạ dày tá tràng – Phần 2

Thủng dạ dày bít: - bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dữ dội sau đó dần dần đỡ đau, hết choáng và dễ chịu hơn. - Khám vùng trên rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ. - Xquang : nếu có liềm hơi thì chẩn đoán xác định. Không có liềm hơi: phải theo dõi sát. - Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp người thày thuốc phải cảnh giác trong trường hợp này. - Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng – Phần 2 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng – Phần 2 Các thể lâm sàng: I. 1. Thủng dạ dày bít: - bệnh nhân thường đau bụng đột ngột dữ dội sau đó dần dần đỡ đau, hết choáng và dễ chịu hơn. - Khám vùng trên rốn ấn tức, có phản ứng nhẹ. - Xquang : nếu có liềm hơi thì chẩn đoán xác định. Không có liềm hơi: phải theo dõi sát. - Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng : giúp người thày thuốc phải cảnh giác trong trường hợp này. - Khi đã chẩn đoán là thủng bít thì phải xử trí như các trường hợp thủng điển hình. 2. Thủng ổ loét ở mặt sau dạ dày: - 2 triệu chứng gợi ý là: + Đau nhiều ra sau lưng. + Vùng trên rốn chướng nhiều. - Khi mổ ra nếu không thấy lỗ thủng ở mặt trước bao giờ cũng phải kiểm tra kĩ mặt sau dạ dày tránh bỏ sót thương tổn này. 3. Một số thể khác: Sgk - Thể phối hợp: tiên lượng nặng: - Thủng dạ dày + chảy máu tiêu hoá: Trên lâm sàng thấy bệnh cảnh thủng dạ dày và kèm theo có nôn ra máu hoặc ỉa phân đen. - Thủng dạ dày + hẹp môn vị: + Trước khi thủng bệnh nhân đã có biểu hiện hẹp môn vị. + Bệnh cảnh nhiễm độc nặng. Xử trí :II. 1. Nguyên tắc xử trí: - Khi đã chẩn đoán xác định là thủng dạ dày thì phải mổ càng sớm càng tốt. - Trong khi chờ mổ phải tiến hành hồi sức, hút dạ dày. - Khi mỏ phải đánh giá được: tình trạng toàn thân của bệnh nhân, tình trạng lỗ thủng và ổ bụng, khả năng của kíp mổ, gây mê hồi sức để chọn 1 biện pháp xử trí hợp lí trên quan điểm cứu sống bệnh nhân là chính, nếu có điều kiện mới đặt vấn đề xử trí triệt căn. - Sau mổ phải lưu ý điều trị tiếp nội khoa cho bệnh nhân.2. Hồi sức trước mổ: - Hút dạ dày liên tục (phương pháp Taylor): + Phương pháp này trước kia có thể chỉ định là phương pháp điều trị bảo tồn đối với trường hợp thủng trên dạ dày rỗng, sạch (xa bữa ăn) hoặc khi tình trạng bệnh nhân nặng không mổ được. Ngày nay chỉ coi là một biện pháp chuẩn bị trước mổ. + Sonde dạ dày đặt đúng vào vị trí hang vị, hút liên tục bằng tay, máy hút áp lực nhẹ vừa đủ. - Kháng sinh toàn thân. - N uôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. - Theo dõi diễn biến lâm sàng: đau, co cứng bụng, sốt, bạch cầu, điện giải,3. Cụ thể: - Thăm dò và đánh giá thương tổn: - Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, bệnh nhân đến sớm hay muộn. + 6 – 12h đầu: coi là “sạch”, mủ và giả mạc chưa có hoặc có ít. + >12h: bẩn. - Lờy dịch ổ bụng đêm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. - Tìm lỗ thủng: + Theo thứ tự ở những vị trí thường gặp đến ít gặp: mặt trước, tá tràng,… + Nếu mặt trước không thấy thì bao giờ cũng phải kiểm tra mặt sau - đánh giá tính chất ổ loét: + ổ loét non. + ổ loét xơ chai.+ ổ loét lành tính hay ác tính (cứng, nham nhở …) có hạch di căn …nhất là bờ cong nhỏ.+ ổ loét có làm hẹp môn vị hay tá tràng hay không.- đáNh giá tình trạng các bộ phận lân cận:+ Gan: có di căn hay không, có xơ gan không.+ Có dịch đọng không (nếu sót dễ hình thành áp xe dưới cơ hoành saunày)+ Lách tuỵ, túi mật cuống gan…- Cách xử trí:- Khâu lỗ thủng đơn thuần:+ Hay được áp dụng nhất.+ chỉ định:bệnh nhân già yếu, tình trạng không chịu đựng được phẫu thuật kéodài.bệnh nhân trẻ, ổ loét non nhưng đến muộn.Tuyến dưới không đủ khả năng làm các phẫu thuật khó hơn.+ Kỹ thuật:với ổ loét xơ chai: khoét bỏ ổ xơ chai (làm giải phẫu bệnh) rồi mớikhâu.đặt mũi chỉ dọc theo trục dạ dày tá tràng tránh làm hẹp.Khâu xong bao giờ cũng phải kiểm tra có hẹp môn vị hay không.Nếu hẹp môn vị: nối vị tràng.+ Ưu: dễ thực hiện, thời gian mổ ngắn, tỉ lệ tử vong thấp.+ Nhược: Chỉ giải quyết được biến chứng chứ không điều trị đượcnguyên nhân, nên hay phải mổ lại.+ biến chứng:*Bục chỗ khâu (3 – 5 ngày sau mổ).*hẹp môn vị.*Xử trí: mổ lại.+ Nên: điều trị nội tiếp, nếu không 80% sẽ đau lại sau 2 năm, phải mổđể cắt dạ dày.+ Nếu là loét bờ cong nhỏ: làm sinh thiết trước khâu. Nếu kết quả giảiphẫu bệnh là ung thư: mổ lại sớm để cắt dạ dày.- Cắt dạ dày trong cấp cứu:+ chỉ định:*Thủng ổ loét do ung thư.*Thủng dạ dày trên bệnh nhân hẹp môn vị.*Thủng dạ dày trên ổ loét xơ chai, đã có nhiều lần chảy máu.*Những lỗ thủng khó khâu kín được.Ngoài ra còn phải đảm bảo các điều kiện sau:*bệnh nhân trẻ, tình trạng toàn thân tốt, không có bệnh phối hợp, đếnviện sớm (*Gây mê hồi sức cho phép.*Kíp mổ trong tình trạng tỉnh táo, không quá mệt.+ Ưu: vừa giải quyết được biến chứng vừa giải quyết được nguyênnhân.+ Nhược: phẫu thuật nặng, kéo dài, khó thực hiện được trong mổ cấpcứu- Khâu lỗ thủng + cắt dây X toàn bộ + tạo hình môn vị.+ Ưu: Vừa điều trị biến chứng vừa điều trị nguyên nhân.+ điều kiện:*bệnh nhân đến sớm, toàn thân tốt.*Gây mê hồi sức tốt.*phẫu thuật viên tốt.- Khâu lỗ thủng + Cắt dâ ...