Thuốc Clozapine và hội chứng Ovilgie

- LDNV : BN nam 26 tuổi , nhập viện vì chướng căng bụng và vào sốc.- Bệnh sử : BN trước đó vẫn khỏe mạnh bình thường cho đến khi ăn chiều hôm trước thì BN thấy đau bụng nhẹ, ngắn nhưng cứ tăng dần. Sau đó thì BN thấy đau ngày càng tăng suốt cả đêm, có ói gần như suốt cả ngày. Tối hôm đó cha BN thấy BN không đáp ứng gì và có chất nôn giống bã cà phê trào ra từ miệng BN, BNđược cho vào nhập viện cấp cứu địa phương ....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Thuốc Clozapine và hội chứng Ovilgie Thuốc Clozapine và hội chứng Ovilgie- LDNV : BN nam 26 tuổi , nhập viện vì chướng căng bụng và vào sốc.- Bệnh sử : BN trước đó vẫn khỏe mạnh bình thường cho đến khi ăn chiều hômtrước thì BN thấy đau bụng nhẹ, ngắn nhưng cứ tăng dần. Sau đó thì BN thấy đaungày càng tăng suốt cả đêm, có ói gần như suốt cả ngày. Tối hôm đó cha BN thấyBN không đáp ứng gì và có chất nôn giống bã cà phê trào ra từ miệng BN,BNđược cho vào nhập viện cấp cứu địa phương . Ngay sau đó BN vào sốc (nhịptim nhanh 150 l/phút, huyết áp không đo được ,thở 24 l/phút), suy hô hấp phải đặtnội khí quản. Test không tìm thấy chất độc trong n ước tiểu của BN. BN tim ngưngđập, sau khi hồi sức tim phổi 12 phút thì HA lên được 87/70 mmHg . BN bắt đầutỉnh dậy, vẫn đặt NKQ và cho các thuốc giãn cơ, sau đó BN được đặt thông mũi dạdày, hút ra 300ml chất dịch màu nâu. Điều trị bắt đầu bằng Levofloxacine vàMetronidazole tiêm tĩnh mạch .Sau 160 phút ở BV địa phương đó thì BN đượcchuyển đến BV Massachusetts.- Khai thác tiền căn thì BN có tiền căn bệnh tâm thần hoang tưởng từ năm 16 tuổi,có uống các thuốc Clozapine 550 mg, Valproat acid 2250mg , Glycopyrolate 4 mguống mỗi tối. Vài tuần lễ gần đây BN thấy tình trạng bụng có vẻ chướng lên. Tiềncăn gia đình không có gì lạ, ngoại trừ anh trai cũng bị bệnh tâm thần.- Tại BV Massachusetts, BN không còn đáp ứng với kích thích đau, HA 57/41mmHg , mạch 127 l/phút , nồng độ Oxy máu l à 97% , đồng tử giãn 6mm, còn đápứng ánh sáng, chi lạnh và nhợt nhạt , mạch mu chân mất, mạch quay bắt đượcnhưng rất yếu. Khám đầu mặt cổ, tim phổi không có gì bất thường. Khám bụngBN nhận thấy BN có hội chứng bụng cấp, bụng căng chướng. BN được tiếp tụcdùng thuốc vận mạch như Noradrenaline, phenylephrine để HA đạt được là 120/86mmHg. Tiếp tục dùng Levofloxacine, Metronidazole và thêm cả Vancomycine.- CT scan bụng cho thấy ruột bị phình chướng lênNhận định :1. BN có sự giãn nở đại tràng cấp nhưng không có sự tắc nghẽn cơ học nên đượcnhận định là bệnh phình đại tràng cấp ( acute megacolon ) – hội chứng Ogilvie :Hội chứng giả tắc đại tràng cấp. BN này có đủ hội chứng phình đại tràng nhiễmđộc : sự căng phồng đại tràng ( > 6cm đường kính đại tràng ), nhiễm độc đại tràngvà sốc nhiễm trùng .2. Các chẩn đoán phân biệt của phình đại tràng nhiễm độc là : rối loạn vận độngđại tràng (IBD inflammation bowel dysplasia ), viêm đại tràng nhiễm độc. Theocác BS điều trị thì BN không có mắc hai bệnh này ( không đủ tiêu chuẩn chẩnđoán IBD và BN không có dùng nhiều loại kháng sinh gây viêm đại tràng doC.difficle) 3. BN này có phình giãn đại tràng, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan (suy thận cấp và rối loạn chức năng của gan), bụng chứng căng, tăng kháng lực đường thở, hai chi dưới lạnh và mất mạch à hội đủ điều kiện của hội chứng gián cách ổ bụng ( abdomen compartment syndrome, khi áp lực ổ bụng > 20 mmHg )Xử trí :1. BN được đưa ngay vào phòng mổ , mổ bụng ra thấy toàn thể đại tràng bị phìnhchướng ( massive colonic distension) , đường kính phình lớn nhất là > 15cm .Trực tràng và ruột non bị giảm tưới máu. BN bị cắt toàn bộ khung đại tràng, mộtphần của đoạn cuối hồi tràng và để lại phần trực tràng. Các BS phẫu thuật cũngbàn đến vấn đề “ kiểm soát thương tổn từng phần” (damage cotrol) . Trong trườnghợp này các BS chỉ cắt khung đại tràng, đóng bụng tạm thời, sau đó chuyển sangICU để hồi sức cứu sống BN, sau đó tiếp tục đưa BN trở lại phòng mổ để mổ lại(damage control) .2. BN có suy đa cơ quan nặng do sốc nhiễm trùng : dự trữ kiềm < 24mmol/l , suygan – Bil TP 44mg/dl , suy thận cấp cần thẩm phân máu và trong một tuần đầutiên BN phải truyền 55 đơn vị máu , 70 đơn vị tiểu cầu , 134 đơn vị FFP.3. Các tác giả trong việc bàn luận về chuẩn đoán cũng đề cập đến “tam chứng chếtngười”-(a lethal triad) trên BN này : 1. Bệnh về đông máu ( PT bệnh nhân này là29.6s , INR 3.1 , aPTT > 150 s , D-Dimer > 10000 ng/ml ) , 2. Acodosis ( pH 6.93) và 3. Hạ thân nhiệt .4. GPB của BN này thì BN bị thiếu máu hoại tử niêm mạc của toàn bộ khung đạitràng do thiếu máu nuôi do đường kính của đại tràng đã vượt quá 12 cm.5.Sau khi thở 2 tháng trên máy thở và được hồi sức tích cực, BN này may mắnsống sót và xuất viện.6. Các BS bệnh học, hồi sức và tâm thần học sau đó họp bàn đến nguyên nhân củaphình đại tràng cấp là do các tác dụng phụ của thuốc Clozapine, dùng để chữachứng tâm thần phân liệt trên BN này.HỘI CHỨNG OGILVIE- hội chứng giả tắc đại tràng cấp tínhNăm 1948 Oglive đã công bố về 2 trường hợp K đại tràng đã di căn phúc mạc.Những bệnh nhân này đều có dấu hiệu và triệu chứng của tắc đại tràng (tắc ruộtthấp) . Nhưng lại không có bằng chứng nào chứng tỏ có sự tắc nghẽn sự lưu thônghữu cơ trong lòng ruột. Oglive phỏng đoán rằng nguyên nhân của những điều trênlà do sự mất cân bằng của hệ thần kinh nội tại của đại tràng và hệ giao cảm, mấtkhả năng điều khiển đại tràng. Dẫn tới sự chống lại các xung của hệ phó giao cảmvà sự co bóp nội tại, và kết quả là cản trở chức năng nhu động. Năm 1958, Dudley sử dụng thuật nghữ “ pseudo – obstruction “ (giả tắcnghẽn) để mô tả về các ca lâm sàng xuất hiện các biểu hiện tắc ruột nhưng lạikhông có bằng chứng thực thể trong khi mở bụng phẫu thuật. Từ đó bệnh đ ược gọitên là “ Hội chứng Ogilvie- Hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính”Phình đại tràng cấp thường xuất hiện trên nền BN có bất thường về nhu động ruột.Hoạt động bình thường của đại tràng cần phải có các yếu tố các sợi cơ , thần kinhvà hocmon. Hệ thần kinh của ruột thì độc lập nhưng cũng có liên hệ với hệ TKTWthông qua hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm . Đích của hệ thần kinh ruột làcác TB cơ , TB ngoại tiết , nội tiết , vi mạch máu và các TB viêm. Các sợi thầnkinh của đám rối TK ở ruột bị kích thích bởi thức ăn, từ đó nó l àm căng thành ruộtvà kích thích các tế bào niêm mạc ruột, dẫn ...